輸尿管結石的治療進展

張天隆

輸尿管結石的治療進展

張天隆

輸尿管結石治療中，臨床常用的方法已達國際水平。但受多種因素的影響，在選擇治療方案時缺乏規范化，在一定程度上制約了有效治療方法的開展。在科技取得巨大進步的大環境下，輸尿管鏡及經皮腎輸尿管腎等工藝不斷得到改善，泌尿外科微創技術的嫻熟程度也不斷加強，對醫院條件、患者自身情況、結石特點進行綜合分析，選擇恰當的治療方案，是提高治療效果的關鍵，微創泌尿外科具有廣闊的發展前景，需引起重視，并對并發癥的發生加強預防，全面改善患者生活質量，提高醫院和社會效益。

輸尿管結石；治療；進展

近年來，社會經濟的迅猛發展帶動了醫療科技的進步，泌尿外科設備及設施不斷完善，操作技術水平也有了較大提高，在輸尿管結石治療中，臨床常用的方法已達國際水平[1]。但受多種因素的影響，在選擇治療方案時缺乏規范化，一定程度上制約了有效治療方法的開展，本次研究就輸尿管結石臨床治療方案的選擇及相關進展進行探討，以為具體醫學實踐提供依據，現綜述如下。

1 藥物治療

輸尿管結石的患者，其中60%～80%可自行將結石排出體外，具體排石率與結石橫徑有密切相關性，結石橫徑在5mm及以下者，98%可完成自行排出，尤其結石位于輸尿管下端者，更為理想[2]。但排石率在結石橫徑為6mm以上的患者中，僅為15%，結石橫徑在8mm以上者僅個別可自行排出結石。結石位置在輸尿管上段時，約為22%的自然排出率，因結石直徑通常較大[3-5]。下端結石通常較小，呈71%的自然排出率。大部分患者排石時間在3周內，需指導患者多行運動鍛煉，給予排石中藥、解痙藥物及鎮痛藥物，以對自然排石起到促進效果。若結石停留在輸尿管內會有程度不等的梗阻發生，在對側腎功能正常與排泄正常的情況下，即使患側有重度梗阻發生，也不會造成永久性損害，故給予藥物應用行排石治療仍具有一定安全性，同時需加強觀察，對腎絞痛加以預防[6-8]。患者有自行排石的可能性時，可給予雙氯芬酸鈉應用，以減少疼痛復發，縮短炎癥過程。結石并發感染或無尿時需及時采取經皮穿刺腎造瘺術等處理。

2 ESWL方法的應用

隨著經驗的不斷總結及技術的不斷完善，輸尿管結石采用ESWL治療可獲得較理想的效果，副作用及并發癥發生率均較低。但患者結石較復雜時，可采用輸尿管導管或支架管等微創輔助手術聯合ESWL應用，預后良好[9-10]。臨床在碎石成功率的報道上存在差異，其原因與結石大小、所采用的碎石機的類型、結石被包裹的程度、結石化學成分等相關。輸尿管結石除可行原位碎石處理外，還可將結石向腎臟推入后再行碎石操作。臨床不行輔助手段的應用下，多數原位碎石可起到理想效果，患者病發輸尿管結石，同時有急性腎絞痛合并發生者ESWL為首選術式[11-14]。結石性梗阻急性無尿癥狀可采取急診ESWL處理，具有一定的安全性和有效性，操作簡便，可使梗阻得以解除，絞痛消失，結石在數小時內即可排出，對腎功能恢復起到了明顯促進作用。雖與輸尿管鏡比較，ESWL有再次實施治療的可能性，但因其無需麻醉、微創的優勢，并配合其它輔助手段應用，仍為理想的微創方法[15]。

3 輸尿管鏡取石術

臨床泌尿外科中，輸尿管結石應用較為廣泛，特別是在中下段輸尿管結石的治療中，效果更為理想。隨著半硬式新改良輸尿管鏡研究，使偏向性明顯增強，在輸尿管手術的應用中發揮了重要作用，患者中約95%～100%在實施輸尿管單次治療時即可成功[16-18]。輸尿管鏡碎石具體適應證在1997年被確定為＞1cm的輸尿管結石。但此觀點尚存有爭議，雖然中下段輸尿管結石在各種激光技術和輸尿管軟鏡不斷進步的情況下可采用輸尿管鏡處理，但應用輸尿管鏡反復操作對患者輸尿管的影響相關報道較少。另外，輸尿管鏡需實施麻醉才可應用，且與體外沖擊波碎石比較，采取輸尿管鏡碎石仍屬有創性，URS和ESWL兩種方法在臨床應用仍有爭議，在下段輸尿管結石的治療中，各有優缺點。但ESWL并發癥少，無需麻醉，對遠端輸尿管結石也可起到治療效果。

4 經皮腎鏡取石術

經皮腎鏡取石術經臨床研究表明，具有以下適應證，即上段＞2.5cm的輸尿管結石，且有重度腎積水合并發生，采用ESWL效果不理想，且輸尿管鏡下單純碎石有一定困難存在者；采取輸尿管鏡取石未取得成功，對手術切開取石不接受者；對輸尿管開口較難尋找者，合并有腎結石者，及行開放性手術治療結石殘留向輸尿管上段下移者，研究顯示此方法具有一定的安全性和有效性，避免了開放手術率[19-20]。

5 切開取石術

采取微創手術治療未獲得成功的患者需實施開放性手術，開放性手術為最終且全面的治療手段，與開放手術比較，后腹腔鏡輸尿管切開有明顯微創效果，但仍有爭議。在輸尿管結石的治療中，腹腔鏡微創取石還只是一種選擇方法，隨著技術研究不斷深入，開放手術可能被腹腔鏡手術完全代替。具體適宜腹腔鏡輸尿管切開隨石術的患者為經皮腎鏡或輸尿管鏡等失敗者，不宜行輸尿管鏡或ESWL者，或患者在行開放性手術治療后仍需實施微創手術者等。

6 妊娠合并輸尿管結石的治療

妊娠的同時與輸尿管結石合并發生在治療上存在一定難度，大部分可自行排出，但少部分患者需行侵入治療，可首選輸尿管逆行插管方法，具有無需麻醉、易于開展、操作簡單的優勢，創傷較小。在未得到成功治療時，可行經皮腎穿刺造瘺術，但此術對患者生活造成較大不便，故不是最佳方法，需行進一步研究選擇更適合術式治療。

7 小結及展望

總之，在科技取得巨大進步的大環境下，輸尿管鏡及經皮腎輸尿管腎等工藝不斷得到改善，泌尿外科微創技術的嫻熟程度也不斷加強，對醫院條件、患者自身情況、結石特點進行綜合分析，選擇恰當的治療方案，是提高治療效果的關鍵，微創泌尿外科具有廣闊的發展前景，需引起重視，并對并發癥的發生加強預防，全面改善患者生活質量，提高醫院和社會效益。

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