急性上消化道出血的內(nèi)窺鏡下局部止血的臨床研究進(jìn)展

黃慶斌

急性上消化道出血的內(nèi)窺鏡下局部止血的臨床研究進(jìn)展

黃慶斌

急性上消化道出血是目前臨床較為常見的急癥之一，如處理不當(dāng)將危及患者生命。目前臨床采用藥物局部用藥、熱凝固法、藥物噴灑、金屬夾法等方法以行內(nèi)窺鏡下局部止血治療急性上消化道出血癥狀。藥物局部用藥法適用于血管顯露的活動(dòng)性出血，但易引起腹痛等副反應(yīng)；熱凝固法包括微波法、激光法、熱探頭法、高頻電凝法等，這種方法療效近似，但對技術(shù)及設(shè)備要求較高；藥物噴灑是指向出血病灶噴灑血管收縮劑、凝血因子等，這種方法操作簡便，可直接作用于出血部位，但僅適用于少量出血；金屬夾法具有操作簡便，適用性較強(qiáng)等特點(diǎn)，可用于消化性潰瘍、胃癌、食管癌等，并受到臨床的廣泛關(guān)注，目前仍為內(nèi)鏡下治療上消化道出血較為安全、有效的方法。

急性上消化道出血；內(nèi)窺鏡；局部止血

急性上消化道出血是目前臨床較為常見的急癥之一，如處理不當(dāng)將危及患者生命。內(nèi)窺鏡檢查，同時(shí)于內(nèi)鏡下行止血是目前急性上消化道出血治療的重要方法，目前臨床采用藥物局部用藥、熱凝固法、藥物噴灑、金屬夾法等方法或聯(lián)合應(yīng)用上述方法以行內(nèi)窺鏡下局部止血治療急性上消化道出血癥狀。

1 急性上消化道出血臨床表現(xiàn)

急性上消化道出血是指Treitz韌帶以上的消化道，如食管、胃、十二指腸、空腸上段、胰腺等的急性出血癥狀，是臨床常見的急癥之一。患者臨床表現(xiàn)為嘔血、黑便，伴有失血性周圍循環(huán)衰竭，如果出血量過大，出血不止或治療不及時(shí)，可能導(dǎo)致患者死亡。致患者突發(fā)急性上消化道出血的基本病因可分為急性非靜脈曲張性上消化道出血及食管胃靜脈曲張出血。

2 急性上消化道出血的內(nèi)窺鏡下治療方法綜述

內(nèi)窺鏡是近幾年被廣泛應(yīng)用于臨床上的一種技術(shù)，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，在臨床上已由單純的診斷發(fā)展為治療內(nèi)鏡。采用內(nèi)鏡下治療急性上消化道出血一般可適用于活動(dòng)性出血，如病灶噴血、滲血等，這種方法可有效降低病死率、減少再出血率、輸血量及手術(shù)率，急性非靜脈曲張上消化道出血有局部用藥法、熱凝固法、噴灑藥物法、金屬夾法等。

2.1 藥物局部用藥常用于治療急性上消化道出血的藥物有高滲鹽水、腎上腺素、無水酒精、乙氧硬化醇、立止血等，這種方法適用于血管顯露的活動(dòng)性出血。主要方法為，通過內(nèi)鏡確定出血部位后，經(jīng)靜脈旁、靜脈內(nèi)注入硬化劑或血管收縮劑，達(dá)到使組織水腫、壓迫出血血管，造成血管壁增厚，血管內(nèi)形成血栓而達(dá)到止血的目的。這種方法最初有效率可達(dá)95%左右，但易引起腹痛等副反應(yīng)。而高血壓、重度心臟病患者需注意腎上腺素的注射量，如注射無水酒精、硬化劑劑量過大會(huì)引起組織壞死、穿孔等，潰瘍可能會(huì)引發(fā)潰瘍面積擴(kuò)大或二次潰瘍。

2.2 熱凝固法

2.2.1 微波法微波法是指通過熱能使組織蛋白、血管及組織發(fā)生凝固從而達(dá)到止血的目的。一般采用電級與出血部接觸，反復(fù)凝固，拔出電極時(shí)為防止組織發(fā)生粘連，可采用解離電流通電后再拔出，其有效率可達(dá)92%左右，其優(yōu)勢在于手術(shù)時(shí)間短、操作簡便、定位準(zhǔn)確，不損傷肌層，對人體無害、副作用小等。但術(shù)中患者可能會(huì)感到輕微灼燒感。大而深的潰瘍易發(fā)生穿孔，且在操作上要求使用電極頭、時(shí)間均合適，以防止拔出電極后再次出血。

2.2.2 激光法激光法是指采用激光的光凝固作用，使血管內(nèi)膜發(fā)生血栓，從而達(dá)到止血的作用。用于內(nèi)鏡下止血的有氬離子、Nd：YAG激光等。相比而言，較氬離子效果明顯，其止血率可達(dá)97%，但如患者胃積血多，血凝塊可吸收激光，反而影響其止血效果，而且光束如不能達(dá)到出血源，也會(huì)對止血效果產(chǎn)生影響。激光法對技術(shù)要求及設(shè)備要求均較高，療效與其他凝固法相近，因此沒有在臨床得到廣泛推廣。

2.2.3 熱探頭法采用熱探頭的電熱達(dá)到蛋白質(zhì)凝固、止血的作用，其止血率可達(dá)97%左右，對操作技術(shù)要求較高，如血管噴血情況，熱量易造成分散流失，較為嚴(yán)重的并發(fā)癥為胃腸穿孔。熱探頭法較激光、電凝等方法安全，對組織的損傷少。

2.2.4 高頻電凝法采用凝固電流使探頭接觸部位組織水腫、膨脹，從而達(dá)到壓迫血管，使血管腔變小或閉塞，達(dá)到止血的作用，其止血率為93%，這種方法如視野不清可能影響止血效果。且對操作技術(shù)要求較高，使用受到一定限制。

2.3 藥物噴灑藥物噴灑是指向出血病灶噴灑血管收縮劑、凝血因子等，臨床多采用去甲腎上腺素、孟氏液、凝血酶等。這種方法操作簡便，可直接作用于出血部位，凝血時(shí)間短，無毒副作用。在一組對藥物噴灑止血酶與微波法及金屬夾法進(jìn)行療效對比中發(fā)現(xiàn)，微波組與止血酶組患者臨床療效對比無顯著性差異（P＞0.05）。相較于微波法，采用噴灑止血酶組患者2例均為噴射性出血致無效，由此可見，這種方法僅適用于少量出血，如患者止血效果不穩(wěn)定，血塊易脫落并發(fā)生再次出血的可能。但如患者潰瘍較深及胃黏膜廣泛出血，微波法效果不明顯，研究中采用無效患者中均為此類癥狀。

2.4 金屬夾法金屬夾是采用金屬小夾結(jié)扎露出的血管從而達(dá)到止血的效果，這種方法操作簡便，適用性較強(qiáng)，可用于消化性潰瘍、胃癌、食管癌等，并受到臨床的廣泛關(guān)注。內(nèi)鏡下金屬夾主要采用直徑＜3mm的血管破裂出血及局灶性出血，原理與外科血管縫合或結(jié)扎相似，采用金屬夾閉合時(shí)產(chǎn)生的機(jī)械內(nèi)使血管與周圍組織一并夾緊，阻斷血流，這種方法成功率可達(dá)100%，且無并發(fā)癥發(fā)生，是一種安全、經(jīng)濟(jì)實(shí)用的治療方法。但操作時(shí)應(yīng)注意深淺度，如止血失敗應(yīng)立即手術(shù)以免延誤治療。在分別采用微波法、止血酶法與金屬夾法進(jìn)行療效對比的研究發(fā)現(xiàn)，金屬夾仍為目前內(nèi)鏡下治療上消化道出血的較為安全、有效的方法。

總之，上消化道出血作為消化內(nèi)科常見急癥，采用急診內(nèi)鏡進(jìn)行檢查、治療是目前治療的首選方法。內(nèi)鏡止血各類較多，止血率相近似，目前仍以金屬夾法止血率稍高。熱凝固法由于需要一定的設(shè)備與技術(shù)，在應(yīng)用上受到一定限制，噴灑藥物及局部用藥法操作簡便，臨床應(yīng)用較多，但只適用于少量滲血，或有延遲潰瘍愈合的可能，因此臨床上一般采用噴灑藥物止血后再行其他方法止血，以提高止血率。如止血效果仍不佳，須立即行外科手術(shù)，以免延誤治療。

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