腹部閉合性損傷早期診斷的難點(diǎn)及對(duì)策

趙勝，潘振龍，張三榮，車朋浪(.山西省垣曲縣人民醫(yī)院外科，山西垣曲043700;.山西省運(yùn)城市中心醫(yī)院普外科，山西運(yùn)城044000)

腹部閉合性損傷是外科最常見(jiàn)的急診之一，其特點(diǎn)為發(fā)病突然、危險(xiǎn)性大、死亡率高、傷員多數(shù)傷勢(shì)嚴(yán)重、病情變化迅速，臨床醫(yī)生需作出準(zhǔn)確的快速判斷和決策，否則容易錯(cuò)失最佳救治時(shí)機(jī)。我院2006年2月～2012年2月共收治腹部閉合性損傷169例，對(duì)患者臨床資料進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組腹部閉合損傷169例，其中男143例，女26例，年齡最小6歲，最大73歲，平均30.2歲。

1.2 受傷原因:車禍傷105例，墜落傷35例，擠壓傷和牛頂傷23例，毆擊及踢傷6例。

1.3 損傷分類:單一臟器損傷68例，多臟器或合并其他重要系統(tǒng)損傷101例。其中脾損傷58例，肝損傷20例，合并肝脾損傷15例，胰腺損傷3例，胃損傷3例，十二指腸損傷5例，十二指腸并胰腺損傷2例，小腸損傷6例，小腸損傷合并腸系膜損傷26例，腸系膜損傷14例，結(jié)直腸損傷5例，結(jié)直腸合并腸系膜損傷3例，腎挫裂傷7例，膈肌破裂2例。169例中合并顱腦、胸腰部、四肢、泌尿等系統(tǒng)者共58例。伴有程度不同的休克者83例。

1.4 診查情況:本組169例中全部行診斷性腹腔穿刺和B超檢查，X線檢查106例，CT檢查98例，復(fù)方泛影葡胺經(jīng)胃管造影5例，經(jīng)肛管灌腸造影4例，腹腔鏡檢查及治療42例。所有檢查及診斷在入院后30 min～72 h。

1.5 陽(yáng)性判斷標(biāo)準(zhǔn):腹腔穿刺陽(yáng)性:抽出不凝血液或混濁液體;B超檢查陽(yáng)性:B超顯示有腹腔積液;CT檢查陽(yáng)性:提示有腹腔積液。

2 結(jié)果

腹腔穿刺陽(yáng)性率91.1%(154/169);B超陽(yáng)性率92.3%(156/169);CT檢查共有98例接受，包括行上消化道造影5例，陽(yáng)性率91.8%(90/98);X線檢查共有108例接受，包括行肛管造影4例，陽(yáng)性指征37例，陽(yáng)性率34.3%(37/108)，陽(yáng)性率低，但確診率高。詳見(jiàn)表1。腹腔鏡檢查共有42例接受，3例探查隱形，2例難以明確診斷，后剖腹探查。詳見(jiàn)表2。

表1 閉合性腹腔損傷及輔助檢查結(jié)果分析(例)

表2 閉合性腹腔臟器損傷與腹腔鏡診治分析(例)

3 討論

3.1 腹部閉合性損傷的特點(diǎn):腹部閉合性損傷主要分實(shí)質(zhì)性臟器損傷(包括血管損傷)和空腔臟器損傷。前者主要表現(xiàn)為失血性休克，多數(shù)患者病情急、進(jìn)展快、致死快、死亡率高;后者主要表現(xiàn)為腹膜炎，為空腔臟器破裂造成了腹腔嚴(yán)重污染所致。還有部分患者表現(xiàn)為病情隱匿，臨床癥狀和腹部體征并不明顯，尤其合并其他外傷或昏迷狀態(tài)下，誤診率高。加拿大邁克爾創(chuàng)傷研究中心的統(tǒng)計(jì)表明，多發(fā)傷漏診的發(fā)生率為8.1%[1]。早期、準(zhǔn)確的診斷是降低腹部閉合性損傷死亡率和減少損傷并發(fā)癥的關(guān)鍵。

3.2 影響腹部閉合性損傷早期診斷的因素:根據(jù)外傷史、腹部癥狀和體征，結(jié)合腹腔穿刺、B超、腹平片或CT檢查，典型的腹部損傷病例診斷一般都不困難。由于腹腔內(nèi)臟器多致傷原因和機(jī)制復(fù)雜，仍有較多因素影響臨床的早期診斷，給早期診斷帶來(lái)了困難[2]。主要有以下幾點(diǎn):①在患者意識(shí)不清的情況下，對(duì)腹部癥狀無(wú)法敘述或敘述不清，當(dāng)腸內(nèi)容物滲入腹腔量少或刺激性較小的結(jié)腸內(nèi)容物，引起腹膜刺激癥狀不明顯而腹穿及B超檢查易出現(xiàn)假陰性結(jié)果，導(dǎo)致誤診和延誤治療。②其他部位的嚴(yán)重?fù)p傷易轉(zhuǎn)移視線。在治療其他部位損傷時(shí)，腹內(nèi)傷情持續(xù)加重，錯(cuò)過(guò)救治的關(guān)鍵時(shí)段。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)提高警惕性，動(dòng)態(tài)密切觀察患者的生命體征及臨床表現(xiàn)，不要過(guò)分依賴就診早期的一切檢查結(jié)果，一旦發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)再行檢查，以免延誤診斷，失去最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。

3.3 腹部閉合性損傷早期診斷措施

3.3.1 嚴(yán)密觀察腹部閉合性損傷全身情況變化:對(duì)腹部閉合性損傷的早期診斷有困難時(shí)，診斷的關(guān)鍵是確定有無(wú)內(nèi)臟損傷，診斷中應(yīng)了解受傷時(shí)間、地點(diǎn)及傷后出現(xiàn)的癥狀，有無(wú)意識(shí)障礙，要仔細(xì)檢查，嚴(yán)密觀察，結(jié)合全身情況的變化進(jìn)行分析。筆者認(rèn)為下列情況時(shí)，應(yīng)考慮腹內(nèi)臟器的損傷:①早期出現(xiàn)休克;②持續(xù)性腹痛，伴有惡心、嘔吐等消化道癥狀;③有腹部壓痛等腹膜炎刺激征;④腹部出現(xiàn)移動(dòng)性濁音，扣診肝濁音界消失;⑤嘔血、便血或尿血;⑥直腸指檢時(shí)，在直腸前壁有壓痛、波動(dòng)感或指套染血。

3.3.2 及時(shí)腹腔穿刺和必要的B超檢查:腹腔診斷性穿刺是最簡(jiǎn)捷、安全、實(shí)用和反復(fù)多次應(yīng)用的有效方法，根據(jù)穿刺液的顏色、性質(zhì)、混濁度、氣味及檢驗(yàn)結(jié)果，結(jié)合病史、臨床特征，不難得出正確的診斷，是一項(xiàng)非常重要的診斷措施，特別是當(dāng)患者昏迷、病情危重、不易搬動(dòng)等情況下，此項(xiàng)檢查尤為重要，準(zhǔn)確率高達(dá)到90%以上[3－4]，本組陽(yáng)性率91.1%。由于腹腔穿刺的陽(yáng)性率較高，應(yīng)作為檢診的常規(guī)手段。但由于穿刺時(shí)間、部位、患者個(gè)體差異(如肥胖)和醫(yī)生的穿刺技術(shù)等差別，仍存在假陽(yáng)性和假陰性可能，對(duì)這些患者，采用B超引導(dǎo)下穿刺，提高安全性及可靠性，并多次、多體位、多部位穿刺，提高了診斷準(zhǔn)確率，減少假陰性及假陽(yáng)性結(jié)果。腹腔穿刺只能明確有無(wú)臟器損傷，定位準(zhǔn)確性還不夠高。因此如決定做剖腹探查仍應(yīng)根據(jù)全面檢查結(jié)果確定。

B超是非侵入性檢查，具有經(jīng)濟(jì)方便、可在床邊檢查、可重復(fù)進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察、無(wú)創(chuàng)無(wú)痛以及診斷準(zhǔn)確率高等優(yōu)點(diǎn)，特別是休克的危重患者，可在不搬動(dòng)患者的情況下完成，而不影響搶救。B超檢查診斷準(zhǔn)確率高達(dá)80%～90%，可縮短受傷到手術(shù)時(shí)間，降低非必須剖腹探查率[1]。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，B超診斷符合率高達(dá)95%～98%[5]。尤其對(duì)腹腔實(shí)質(zhì)性臟器損傷診斷更為明確，對(duì)實(shí)質(zhì)性器官損傷確診率可達(dá)95%以上[6]，且可提示損傷大小和部位以及周圍積液情況[7－8]。在陽(yáng)性結(jié)果中，真正有腹內(nèi)臟器損傷的比例較高，具有較高的診斷價(jià)值，能夠有效指導(dǎo)臨床醫(yī)師做出初步診斷，并通過(guò)腹穿、CT、X線等進(jìn)一步檢查手段早期確診。對(duì)腹腔臟器損傷較輕者，如肝、脾、腎包膜下血腫，輕度肝、脾、腎挫傷患者，還可在B超監(jiān)測(cè)下行保守治療，減少不必要的手術(shù)。對(duì)全部患者均給予B超檢查，B超陽(yáng)性率為92.3%。但B超也有不足之處，由于腹腔閉合性損傷患者很難做腸道準(zhǔn)備，致使腹腔內(nèi)胃腸脹氣明顯，從而產(chǎn)生干擾[9]。因此診斷空腔臟器損傷，尤其是腸系膜損傷最為困難，檢查結(jié)果明顯受檢查者經(jīng)驗(yàn)的影響。陰性結(jié)果中，仍不能排除有腹部損傷。因此需與臨床癥狀和其他檢查密切配合相互補(bǔ)充應(yīng)用。B超提示腹腔積液，但不能確認(rèn)什么臟器損傷時(shí)，可在B超引導(dǎo)下腹腔穿刺確定積液性質(zhì)，從而確定損傷器官，必要時(shí)行CT、X線等進(jìn)一步檢查。如將上述各點(diǎn)很好結(jié)合起來(lái)，對(duì)明確腹部外傷，早期診斷起重要作用。

3.3.3 合理CT、X線檢查:CT對(duì)實(shí)質(zhì)臟器損傷及其范圍程度具有決定性的意義，能清晰顯示腹腔實(shí)質(zhì)臟器的損傷程度。CT對(duì)實(shí)質(zhì)性臟器掃描時(shí)，臨床比較容易得到直接的影像學(xué)證據(jù)，可對(duì)實(shí)質(zhì)性器管損傷作決定性、定量判斷，比B超更為精確，假陽(yáng)性率低。特別對(duì)腹膜后臟器，如十二指腸損傷或膈肌損傷有獨(dú)特的價(jià)值。且若同時(shí)經(jīng)胃管注入造影劑行CT檢查，能進(jìn)一步明確十二指腸破裂診斷。本組對(duì)78例有實(shí)質(zhì)性臟器損傷的患者進(jìn)行CT檢查，77例獲得了確實(shí)的證據(jù)，明確了診斷。7例十二指腸損傷患者，CT檢查6例(包括行上消化道造影5例)，全部做出了明確診斷。但是局限性也顯而易見(jiàn):①對(duì)于空腔性的臟器，診斷時(shí)只能通過(guò)如腹腔內(nèi)游離氣體、回聲及CT值變化等一些間接的征象來(lái)推斷，空腔臟器損傷判斷準(zhǔn)確性相對(duì)比較低。②需要搬動(dòng)患者，因此對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者受到了限制。腹腔穿刺、B超和腹部X線透視三者結(jié)合起來(lái)，對(duì)提高腹部外傷的早期診斷起重要作用[10]。本組資料顯示:CT對(duì)實(shí)質(zhì)性臟器(包括肝、脾、腎、胰)損傷確診率98.7%(77/78)。對(duì)空腔臟器損傷(包括胃腸、結(jié)直腸、腸系膜)檢查陽(yáng)性率僅為50%(7/14)。

有選擇性X性檢查對(duì)閉合性腹部損作的患者是有幫助的，最常用的有胸片、平臥位腹部平片、酌情拍骨盆片。骨折的存在可能提示有關(guān)臟器損傷，根據(jù)提示再做進(jìn)一步相關(guān)的檢查。X線檢查發(fā)現(xiàn)氣腹征是消化道穿孔的有力證據(jù)，但陽(yáng)性率低。本組陽(yáng)性率34.3%。

3.3.4 選擇性消化道造影，明確上消化道和結(jié)腸、直腸損傷:水溶性造影劑較稀薄，容易進(jìn)入小的穿孔，刺激小，容易被吸收進(jìn)入腸道或漏入腹腔;造影劑不需處理，水溶性造影劑通過(guò)腸道迅速。對(duì)疑有消化道穿孔的患者進(jìn)行胃腸水溶性造影劑造影，具有安全方便、準(zhǔn)確可靠的特點(diǎn)，對(duì)其早期診斷和鑒別診斷具有重要臨床價(jià)值[11]。我院采用76%的復(fù)方泛影葡胺100 ml，根據(jù)病情加用溫生理鹽水100 ml即可經(jīng)胃管注入，行CT檢查可疑十二指腸損傷的4例患者，全部明確診斷。可疑結(jié)腸直腸損傷的4例患者，行肛門肛管造影，行X線檢查全部明確診斷。本組資料顯示:對(duì)難以確診的十二指腸損傷和遠(yuǎn)段結(jié)腸、直腸損傷患者，可行水溶性造影劑造影，診斷率高。因全消化道造影時(shí)間長(zhǎng)，操作麻煩，患者難易忍受，我院沒(méi)有這方面的嘗試，診斷小腸損傷方面沒(méi)有臨床經(jīng)驗(yàn)。

3.3.5 注重腹腔鏡在閉合性腹部外傷中的應(yīng)用:閉合性腹部損傷患者若腹部體征不典型，腹腔穿刺、B超、CT等均未能提供確切的證據(jù)，而臨床上又高度懷疑腹內(nèi)臟器損傷，腹腔鏡技術(shù)為臨床醫(yī)生在閉合性腹部損傷的探查及處理上提供了又一科學(xué)手段。腹腔鏡檢查對(duì)腹部損傷的早期診斷確診率高達(dá)99%[12]。腹腔鏡探查術(shù)診治腹部閉合性損傷的實(shí)用價(jià)值是肯定的，它與腹部影像學(xué)(B超、CT)檢查、腹腔穿刺、腹腔灌洗及剖腹探查術(shù)相比，具有明顯的優(yōu)點(diǎn):①明確診斷:它可在直視下較清楚地觀察到有無(wú)臟器損傷及損傷程度如何。②避免陰性剖腹探查:有資料顯示穿刺及診斷性腹腔灌注結(jié)果陽(yáng)性者，其中20%在剖腹探查時(shí)未能發(fā)現(xiàn)有出血或出血已經(jīng)停止[13]。本組腹腔鏡探查患者中，其中3例探查陰性，8例出血停止，避免了剖腹探查。③有些臟器損傷可在腹腔鏡止血下得到治療，減少了手術(shù)創(chuàng)傷[14]:本組脾損傷4例，肝損傷5例，腸系膜損傷4例，患者在腹腔鏡手術(shù)中止血。8例小腸損傷患者在腹腔鏡下給予處理。④有些損傷不能采用腹腔鏡治療或經(jīng)治療無(wú)效時(shí)，腹腔鏡可幫助切口及進(jìn)行術(shù)式的選擇:本組10例患者在腹腔鏡下明確診斷，因腹腔鏡處理困難，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)治療。但腹腔鏡探查術(shù)也存在它的局限性，具體表現(xiàn)在:①手術(shù)適應(yīng)證受到一定限制:由于受腹腔鏡設(shè)備及腹腔鏡術(shù)操作本身的限制，腹腔鏡探查不可能適用于所有腹部外傷患者，而僅適用于高度懷疑而又無(wú)法排除腹腔內(nèi)臟損傷或確實(shí)有腹腔內(nèi)臟損傷且生命體征相對(duì)穩(wěn)定的腹部創(chuàng)傷者。②存在一定的盲區(qū):如上腹部中央?yún)^(qū)腹膜后血腫的患者是否伴有胰十二指腸、腎臟損傷，單憑腹腔鏡下觀察難以明確診斷，對(duì)大腸、小腸的小穿孔損傷漏診率也較高。本組2例腹腔鏡下觀察難以明確診斷，進(jìn)行剖腹探查手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)小腸的微小穿孔。③腹腔鏡下處理?yè)p傷的能力受到限制:由于腹腔鏡手術(shù)設(shè)備的局限，手術(shù)操作本身有一定的難度，使腹腔鏡手術(shù)處理能力受到制約，某些腹腔內(nèi)臟損傷不可能完全在腹腔鏡下得到妥善處理。腹腔鏡探查術(shù)應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，全面探查，必要時(shí)進(jìn)行剖腹手術(shù)。腹腔鏡技術(shù)是一種微創(chuàng)且有效的診療方法，本組76%(32/42)的患者避免了剖腹手術(shù)。筆者認(rèn)為，有急癥剖腹探查指證者及血液動(dòng)力學(xué)基本穩(wěn)定者，均是腹腔鏡探查術(shù)的適應(yīng)證。特別是對(duì)有空腔臟器和腸系膜損傷，經(jīng)上述各項(xiàng)檢查不能確診又高度懷疑的患者，腹腔鏡探查是一種積極、微創(chuàng)、有效的診療方法，彌補(bǔ)了B超、CT、X線這方面的不足。雖然其應(yīng)用技術(shù)尚有一定難度，但可早期明確診斷并為進(jìn)一步治療提供依據(jù)，避免了不必要的開(kāi)腹手術(shù)。

總之，腹部閉合性損傷致病因素及機(jī)制復(fù)雜，危險(xiǎn)性大，死亡率高，積極抗休克是提高治愈率的關(guān)鍵。在早期全面細(xì)致的了解病史和體格檢查，及時(shí)地腹腔穿刺和必要的B超檢查，合理的CT及X線檢查，選擇性地行水溶性劑消化道造影可顯著提高臨床診斷率[15]。腹腔鏡技術(shù)為閉合性腹部損傷診斷和治療又提供了一科學(xué)手段。

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