輸卵管妊娠腹腔鏡根治術后持續性異位妊娠的臨床分析

張瑋，鄧赫男，雷恒(湖南省郴州市第一人民醫院，湖南郴州423000)

異位妊娠是婦科的常見病和多發病，腹腔鏡手術由于具有創傷小、恢復快等優點，已成為目前手術治療異位妊娠的主要手段。持續性異位妊娠(Persistent ectopic pregnancy，PEP)作為腹腔鏡下保守性手術后的并發癥，已引起臨床醫師的廣泛重視，而輸卵管根治術即輸卵管切除術后亦可發生持續性異位妊娠，臨床上報道較少，易被忽視，如未及時發現及處理可導致較嚴重的后果。現將我院2009年1月～2012年1月1 031例輸卵管妊娠行腹腔鏡下根治術后發生PEP患者的臨床資料作回顧性分析，并報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:我院2009年1月～2012年1月確診為輸卵管妊娠并行腹腔鏡輸卵管切除術共1 031例，發生PEP共8例，PEP的發生率0.78%。發生PEP患者年齡24～36歲，平均(30.4±4.9)歲，停經時間39～60 d。8例PEP患者中輸卵管壺腹部妊娠6例，輸卵管峽部妊娠2例。

1.2 手術方法:采用氣管插管靜脈復合麻醉，腹腔鏡為日本產Olympus，腹腔壓為12～14mmHg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)，介質為CO2，術中患者取頭低臀高位，采用超聲刀或雙極電凝鉗凝切患側輸卵管，輸卵管及妊娠組織用取石鉗夾持經Troca直接取出，生理鹽水沖洗盆腹腔后手術完畢。

2 結果

2.18 例PEP患者手術前后所測β－HCG變化及手術中所見情況:見表1。術中見輸卵管包塊直徑2.0～5.0 cm，腹腔內出血100～800 ml，輸卵管破裂3例，腹腔粘連5例，術后3 d血β－HCG值下降幅度為62.23%～84.32%，血β－HCG值下降后初次上升的時間為12～42 d，術后出現盆腔包塊者4例。PEP多發生于血β－HCG水平高、術中輸卵管妊娠破裂、妊娠組織散落于盆腔或血β－HCG值水平不高但盆腹腔粘連者。

表1 手術前后血β－HCG值及術中情況

2.2 PEP患者的治療:8例患者中6例采用藥物保守治療成功，2例采用藥物保守治療失敗行再次腹腔鏡下異位妊娠病灶清除術。6例藥物保守治療患者中，2例給予MTX 50 mg肌內注射+米非司酮25 mg口服，2次/d，治療1個療程成功;4例給予MTX 50 mg肌內注射+米非司酮25 mg口服，2次/d，治療2個療程成功。2例藥物保守治療失敗再次手術的患者，1例術中見大網膜包裹血塊約3.5 cm×3.0 cm×2.5 cm，組織陳舊，見少許活動性出血，行病灶清除術+部分大網膜切除術;1例術中見紫藍色異位妊娠病灶位于膀胱腹膜返折處，行病灶切除術。2例患者的標本均裝入袋中取出，術后病理報告均見絨毛組織。

3 討論

輸卵管根治術后少數滋養細胞異位種植生長所致的滋養細胞的持續活動形成了輸卵管根治術后的PEP[1]，其發生率遠低于輸卵管保守手術后的患者，且報道不一，國內相關研究報道輸卵管根治術后PEP的發生率介于0.07%～0.88%之間[2－3]，本文PEP的發生率為0.78%。本文對8例PEP患者的臨床資料進行分析，認為輸卵管根治術后PEP的發生可能與以下原因有關:①輸卵管妊娠組織標本的取出方式與PEP的形成有關[4]，本文輸卵管包塊的最小直徑為2 cm，而取出標本的Troca直徑為1 cm，故直接從Troca取出標本往往造成包塊破裂妊娠組織散落而種植于盆腹腔中。②本文中PEP患者術中腹腔中絕大多數有腹腔內出血，且有3例發生輸卵管破裂，妊娠組織可因破裂或流產隨血液散落于盆腹腔內，因術中未仔細沖洗或徹底清除而種植于血運豐富組織，如大網膜等處。③腹腔粘連的患者若已存在妊娠組織在盆腹腔內播散，因粘連帶干擾解剖結構層次不清，妊娠組織不易被清除干凈，易于發生妊娠組織殘留。④本文PEP多發生于血β－HCG水平高的患者，因為此類患者絨毛活性強，異位種植后存活能力強。輸卵管根治術患者血β－HCG術后3 d下降明顯，幅度為62.23%～84.32%，可能是散落于腹腔的滋養細胞術后3 d尚未著床分泌β－HCG，其β－HCG往往2周后又上升，與滋養細胞種植后生長有關。本文中有6例患者術后持續監測血β－HCG，隨訪好，得到了及時的診斷和治療，預后好，藥物保守治療均成功。而另2例患者術后依從性差，未定期監測血β－HCG，再次出現腹腔內包塊及腹痛等內出血癥狀，錯過最佳治療時機，藥物治療無效而再次手術治療。因此，輸卵管根治術后PEP的預防顯得尤為重要，應注意以下幾點:①輸卵管切除術后標本組織應避免直接從Troca取出造成人為播散種植，應完整裝入標本袋中將標本袋連同標本一并取出。②對盆腹腔內已有積血的患者應待積血基本吸凈后再采取頭低臀高位，避免妊娠組織隨積血因體位流向上腹部，黏附于大網膜或隱藏于腸間隙、膈下、脾窩內，對肉眼可見的絨毛，應仔細全數取出。③術中有盆腹腔粘連者，應仔細分離粘連，清除粘連帶內組織、積血及血塊，特別是輸卵管病灶周圍組織的粘連。④術中妊娠組織及標本取出后應用大量生理鹽水反復沖洗盆腹腔，特別是對有標本散落或放置標本的部位，本文中1例再次手術患者術中見紫藍色異位妊娠病灶位于膀胱腹膜返折處，即是術者切除輸卵管后放置標本于此處造成滋養細胞異位種植生長所致。⑤對輸卵管峽部妊娠等靠近宮角的病灶應切除干凈，必要時局部注射MTX預防PEP的發生。⑥術后需嚴密監測患者血β－HCG水平直至正常，對血β－HCG下降不滿意或不降反升的患者應及時干預治療，盡量避免再次手術給患者帶來的創傷。

對于準備行腹腔鏡下輸卵管妊娠根治術的患者及家屬，應充分與其溝通交代術后PEP發生的可能性，并使其對PEP有正確的認識，并努力提高手術醫生的內鏡手術技能和手術技巧。對于有血β－HCG水平高、輸卵管妊娠破裂或盆腹腔粘連等發生PEP高危因素的患者，應加強術后血β－HCG值的監測。對于血β－HCG水平不高、一般情況好、盆腔積液少、盆腔包塊不大的PEP患者，可在嚴密觀察下行藥物保守治療;若患者血β－HCG水平高、上升快、藥物保守治療無效或出現腹腔內出血量大、急性腹痛，宜盡早手術治療，術后仍需嚴密監測血β－HCG下降至正常，必要時可同時加用藥物殺胚治療。

[1] 張健，趙右更.應用血清標志物預測PEP[J].中華婦產科雜志，2004，39(5):357.

[2] 呂美雅，田麗蘊，鐘惠珍.輸卵管妊娠腹腔鏡根治術后持續性異位妊娠四例分析[J].中國優生與遺傳雜志，2008，16(8):85.

[3] 朱曉萍，許勝峰.輸卵管妊娠腹腔鏡根治術后持續性異位妊娠6例[J].浙江醫學，2008，30(2):172.

[4] 祝文峰.輸卵管妊娠腹腔鏡術后持續性異位妊娠的相關因素分析[J].嶺南急診醫學雜志，2006，11(4):78.