巨型子宮肌瘤腹腔鏡下全子宮切除術的安全性及可行性研究

方芙蓉，袁建寰(廣東省惠州市第一人民醫院，廣東惠州516001)

腹腔鏡下手術是通過成像系統把腹腔、盆腔的內解剖結構直接成像在圖像顯示器之上，術者則通過置入手術器械于顯示器成像系統下完成手術的操作過程[1]。巨型子宮肌瘤是指子宮增大至大于如孕12周的子宮肌瘤。巨型子宮肌瘤由于操作難度較大，通常采取開腹術進行治療，屬于腹腔鏡手術的禁忌證[2]。隨著腹腔鏡儀器設備更新，腹腔鏡操作技術的不斷成熟，腹腔鏡手術在臨床中應用的范圍正逐漸擴大，并且臨床中有些患者不耐受開腹術，因此本院對巨型子宮肌瘤需切除子宮的患者采取了腹腔鏡手術，取得了令人滿意的療效，現將具體情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本次研究資料為本院2009年6月～2011年6月間采取腹腔鏡下全子宮切除術治療的子宮肌瘤患者共計125例。依據子宮肌瘤的大小將全部患者分為對照組與研究組，對照組共計89例，其中子宮大小正常者36例，子宮增大但小于如孕12周者53例，年齡38～57歲;曾有腹腔手術史者6例，曾有盆腔手術史者21例。研究組全部患者均為子宮增大且大于如孕12周患者，共計36例，年齡39～59歲;曾有腹腔手術史者2例，曾有盆腔手術史者9例。兩組患者的基本資料差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。全部患者均符合子宮切除手術指征，均有生育史。全部患者于術前均行彩超檢查及子宮肌瘤定位。本次入選病例排除陰道炎性反應、腹腔或盆腔惡性病變患者，排除嚴重心、肺、肝、腎功能異常者。

1.2 方法:兩組均行腹腔下全子宮切除術。采取氣管插管全身麻醉，留置導尿管，給氧;在臍上邊緣處行10 mm橫向切口置入腹腔鏡，人工制造氣腹。對照組采取3個常規穿刺點;研究組第1穿刺點為順腹中線向上移到臍上方3～5 cm處，其余2個穿刺點進行相應平移。

研究組先行子宮肌瘤剔除術，在子宮體內注入12 U的垂體后葉素，于肌瘤突起處的子宮漿肌層注入。使用超聲刀或者單極電凝鉤將肌瘤表面的漿肌層或者漿膜層行縱向切開，至肌瘤的假包膜層，采取鈍性分離將肌瘤剔除，多發肌瘤如此法逐一剔除，出血多者給予電凝或縫扎止血。

全子宮切除術，使用姚式舉宮器將子宮平舉向上推，通過穹隆杯使前穹隆頂起，于鏡下將膀胱腹膜反折分離并反膀胱向下推，充分暴露出子宮血管。對兩側的子宮血管進行反復凝固數次，而后切斷血管。沿子宮頸以超聲刀將主韌帶與子宮骶骨韌帶切斷。于鏡下使用超聲刀或者電刀在穹隆杯的上緣處行1 cm陰道壁切口，立即把宮頸固定器向上推，通過子宮頸托把宮頸托起。順著子宮頸托的邊緣及穹隆杯的邊緣所形成的縫隙對陰道壁行環狀切斷，將宮頸完整的切除。經陰道將子宮取出，研究組先將宮體切碎后取出。

1.3 研究指標:觀察兩組的手術時間、術中出血量、術后住院時間、術后鎮痛率、手術中轉開腹率。術中出血量采取稱重法與容積法計算。

1.4 統計學處理:手術時間、術中出血量、術后住院時間采取t檢驗;術后鎮痛率與手術中轉開腹率采取χ2檢驗;使用SPSS18.0軟件進行數據運算。

2 結果

對照組手術時間與術中出血量均明顯少于研究組，差異具有統計學意義(P＜0.05);其余各項兩組均無明顯差異(P＞0.05)。兩組均無術后嚴重并發癥發生。見表1。

表1 兩組研究指標對比情況

3 討論

全子宮切除術是當前公認的治療子宮良性病變的最有效療法[3]。腹腔鏡下全子宮切除術具有手術創口小、易恢復、患者痛苦小等優勢，越來越受到患者的歡迎[4]。

巨型子宮肌瘤由于子宮較大影響了術野，從而使手術難度與風險大幅度增加，尤其是暴露兩側宮旁困難，使子宮動靜脈處理的難度增大，增加了術中出血的危險。對于巨型子宮肌瘤腹腔鏡下全子宮切除術首先應將穿刺點順著腹部中線向上平移。其次由于子宮過大，術中出血的風險增大，可于剔除肌瘤之前向子宮體內注入垂體后葉素，預防大面積出血，如果剔除的創面過大出血過多，可采取單極電凝或縫扎止血。處理膀胱返折與子宮兩側動靜脈時，應將操作鉗與子宮壁盡可能的貼近，以預防對輸尿管及膀胱造成損傷。

本組有1例屬于闊韌帶肌瘤在處理過程中發生大出血，中轉開腹。因此術前應對子宮的寬度進行精確估算。研究組中多發肌瘤較單發肌瘤發生率高，因此術中剔除量大及處理子宮血管難度大使手術時間較對照組長。但兩組除了手術時間與術中出血量外均無明顯差異，充分說明了腹腔鏡下全子宮切除術對于治療子宮大小正常、子宮增大但小于如孕12周以下患者與巨型子宮肌瘤患者無明顯差異。因此，腹腔鏡下全子宮切除術是治療巨型子宮肌瘤的一種安全、可行的手術方式。

[1] 黃宜志，盆艷，劉開江.腹腔鏡下全子宮切除術244例臨床分析[J].新疆醫學，2010，40(2):22.

[2] 樓寶陽，謝秀敏，李麗菁.腹腔鏡與剖腹手術施行巨型子宮肌瘤切除術的臨床對照研究[J].四川大學學報:醫學版，2003，34(4):759.

[3] 黃海偉.腹腔鏡下全子宮切除術60例分析及并發癥防治[J].當代醫學，2011，17(3):87.

[4] 劉美華，胡子喻，韓慧英.全子宮切除術四種術式臨床效果對比分析[J].山東醫藥，2010，50(31):87.