健康促進(jìn)模式在中風(fēng)后肩手綜合征的應(yīng)用

何云峰(廣西南寧市第七人民醫(yī)院，廣西南寧530012)

中風(fēng)后肩手綜合征又叫做反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良綜合征，是中風(fēng)后患者常見并發(fā)癥，最早多發(fā)生在中風(fēng)后2～3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)，較典型的表現(xiàn)是肩部疼痛，手水腫和疼痛，皮溫上升，消腫后手部肌肉萎縮，直至攣縮畸形，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，并伴有不同程度焦慮、抑郁、絕望等心理障礙，給患者帶來了極大的痛苦[1]。自2009年3月起我科對(duì)中風(fēng)后肩手綜合征患者早期實(shí)施健康促進(jìn)模式介入管理，較大地改善上肢運(yùn)動(dòng)功能和提高日常生活活動(dòng)能力，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:中風(fēng)后肩手綜合征患者220例，男128例，女92例，年齡46～79歲，平均62.5歲;腦出血81例，腦梗死139例，均經(jīng)腦部CT確診為中風(fēng)病(含腦出血和腦梗死)，按入院順序隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組各110例。兩組患者在年齡、性別、肌力、意識(shí)等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法:兩組患者均接受中風(fēng)后肩手綜合征常規(guī)治療及護(hù)理，試驗(yàn)組在給予常規(guī)治療及護(hù)理的同時(shí)，早期實(shí)施健康促進(jìn)模式介入。

1.2.1 常規(guī)治療及護(hù)理:給予短期應(yīng)用少量的類固醇藥物緩解和鎮(zhèn)痛、針灸理療、注意良肢位的擺放、患肢主動(dòng)及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等常規(guī)治療及護(hù)理。

1.2.2 健康促進(jìn)模式管理

1.2.2.1 測(cè)量患者的健康促進(jìn)生活方式:使用健康促進(jìn)生活方式評(píng)定量表測(cè)量患者的健康促進(jìn)生活方式。量表含6大項(xiàng)，分別為:壓力管理、人際支持、健康責(zé)任、自我實(shí)現(xiàn)、營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)和鍛煉。采用1～4級(jí)評(píng)分法，量表總分52～208分，得分愈高，表示其健康促進(jìn)生活方式水平愈好。得分在52～126分表示生活方式不健康，得分在126分以上表示生活方式健康[2]。

1.2.2.2 根據(jù)量表測(cè)量結(jié)果有針對(duì)性地對(duì)患者進(jìn)個(gè)性化指導(dǎo)

1.2.2.2.1 壓力管理:因患者發(fā)病突然，病情嚴(yán)重多變，特別是神志清醒后，出現(xiàn)有肩部疼痛、手水腫和疼痛等肩手綜合征典型表現(xiàn)，患者往往表現(xiàn)出緊張、疑慮、恐懼等復(fù)雜的心理壓力，非常不利于疾病治療及身體康復(fù)。為消除患者心理壓力對(duì)疾病的影響，護(hù)士應(yīng)主動(dòng)、細(xì)心、耐心與患者進(jìn)行交流，及時(shí)對(duì)患者全面的心理評(píng)估，舉行各種心理學(xué)知識(shí)講座和進(jìn)行心理減壓知識(shí)培訓(xùn)，幫助患者掌握應(yīng)對(duì)壓力的各種技巧，培養(yǎng)正面情緒，激發(fā)自身的積極力量，提高患者對(duì)應(yīng)激事件的應(yīng)對(duì)能力。

1.2.2.2.2 人際支持:患者由于軀體功能障礙、活動(dòng)能力喪失及不同程度的心理壓力，生活質(zhì)量受到極大地影響，而社會(huì)支持對(duì)患者的心身健康及生活質(zhì)量起到積極的作用。護(hù)士要做好患者家屬的思想工作，為患者爭(zhēng)取來自于家庭內(nèi)、外的理解和支持，建議家屬、親朋好友、同事等多探視、關(guān)心、體貼患者，解除患者思想負(fù)擔(dān)，建立良好的家庭和社會(huì)人際關(guān)系，同時(shí)發(fā)揮護(hù)士在患者社會(huì)支持中的作用，講解疾病的恢復(fù)過程和康復(fù)治療的重要性，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使其積極配合治療。

1.2.2.2.3 健康責(zé)任:護(hù)士必須向患者灌輸身體康復(fù)不全是醫(yī)生和護(hù)士的責(zé)任，患者在各階段都是主動(dòng)參與者，而不是被動(dòng)參與者，患者對(duì)治療的效果及身體康復(fù)負(fù)有更多的責(zé)任，使患者認(rèn)識(shí)到自身的認(rèn)知錯(cuò)誤及情緒的不合理性并幫助其改正，同時(shí)以示范正確、適當(dāng)?shù)目祻?fù)技能為基礎(chǔ)，指導(dǎo)患者正確開展自我指導(dǎo)訓(xùn)練。在訓(xùn)練時(shí)要注意力求動(dòng)作正確，循序漸進(jìn)，不要急于求成。對(duì)于患者取得的進(jìn)步要及時(shí)給予肯定，對(duì)患者表現(xiàn)出好的行為給予表?yè)P(yáng)、鼓勵(lì)，不斷增加患者的滿足感、成就感和戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.2.2.2.4 自我實(shí)現(xiàn):為讓患者在自我實(shí)現(xiàn)中體會(huì)到自身的價(jià)值，從而提高戰(zhàn)勝疾病的信心及生存生活的自尊感，護(hù)士應(yīng)及時(shí)與患者和家屬溝通，共同制訂康復(fù)計(jì)劃，鼓勵(lì)患者做力所能及的事情，消除患者孤獨(dú)依賴心理，從而達(dá)到生活基本自理。但在康復(fù)活動(dòng)中要注意循序漸進(jìn)，逐漸提高運(yùn)動(dòng)的難度和運(yùn)動(dòng)量，不能急于求成。

1.2.2.2.5 營(yíng)養(yǎng):中風(fēng)后患者下丘腦、垂體、腦干以及皮質(zhì)功能均可能受到不同程度的影響，甚至發(fā)生紊亂，直接影響到體溫調(diào)節(jié)、激素分泌、食欲、消化吸收、能量消耗及水、電解質(zhì)平衡等，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)[3]。意識(shí)障礙、吞咽障礙、神經(jīng)功能缺損、心理壓力等因素均也可影響患者營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化與吸收。故護(hù)士應(yīng)給予中風(fēng)患者正確營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)，及時(shí)實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持，腸外營(yíng)養(yǎng)與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可聯(lián)合使用，必要時(shí)添加谷氨酞胺、膳食纖維等特殊營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，以增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持的效果。

1.2.2.2.6 運(yùn)動(dòng)和鍛煉:①主動(dòng)運(yùn)動(dòng):護(hù)士教會(huì)患者本身正確地運(yùn)動(dòng)肩關(guān)節(jié)，用健臂帶動(dòng)偏癱臂上舉，鼓勵(lì)患者進(jìn)行患肢擰毛巾、抓握木棒等抓握動(dòng)作訓(xùn)練，2次/d，30 min/次。②被動(dòng)運(yùn)動(dòng):可采取手法治療，即患者仰臥或坐位，護(hù)士立于患者癱瘓側(cè)，一手虎口與患者虎口相交叉，另一手指按壓曲池、合谷、內(nèi)關(guān)、少海等穴，一手托住患者患側(cè)肘關(guān)節(jié)，另一手托住患肩，作肩關(guān)節(jié)外展、內(nèi)收、內(nèi)旋、外旋、上舉，隨后作肘關(guān)節(jié)與腕關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)，以不引起疼痛為原則。用手的掌部或指腹在患者手背部前臂順著淋巴回流方向，由末梢向心性輕輕撫摩;用手掌、大小魚際、掌根或指腹在患者手臂皮膚上摩擦，方向不定，用力較大而均勻，動(dòng)作連貫，使局部無疼痛皮膚有灼熱感為度。用手指或手掌作相對(duì)的不斷用力旋轉(zhuǎn)揉捏手臂，每次治療15 min[4]。在手法治療中應(yīng)注意因人而異，避免患手過度被動(dòng)活動(dòng)可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)及其周圍結(jié)構(gòu)的損傷。

1.2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo):兩組患者均在入院時(shí)、入院后1個(gè)月及2個(gè)月采用Barthel指數(shù)評(píng)定其日常生活能力。Barthel指數(shù)標(biāo)準(zhǔn):60分以上為基本自理，40～60分為生活需要幫助，＜40分為基本完全需要幫助。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:采用SPSS 13.0進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

兩組Barthel指數(shù)比較:見表1。

表1 兩組Barthel指數(shù)比較(例)

3 討論

健康促進(jìn)是世界衛(wèi)生組織1986年第一屆國(guó)際健康促進(jìn)大會(huì)以來開拓的一個(gè)新領(lǐng)域，世界衛(wèi)生組織將健康促進(jìn)明確為是促進(jìn)人們維護(hù)和提高他們健康的過程。健康促進(jìn)模式主要研究在臨床和社區(qū)領(lǐng)域一切預(yù)防疾病、促進(jìn)健康的相關(guān)因素和干預(yù)措施，是指?jìng)€(gè)人為了維持或增加健康水平、以達(dá)到自我實(shí)現(xiàn)和滿足所采用的一種自發(fā)性的、多層面的行為和感知[5]。肩－手綜合征是中風(fēng)病最常見的合并證之一，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)至今尚無特異性的治療方法，本病嚴(yán)重影響患者的康復(fù)，給患者帶來了極大的痛苦。患者由于突然的創(chuàng)傷造成殘疾，在短時(shí)間內(nèi)由正常人變成殘障者，心理上受到嚴(yán)重打擊和挫傷，如何鼓勵(lì)患者充分發(fā)揮自身的潛能，盡快完成角色轉(zhuǎn)變，以堅(jiān)強(qiáng)的信念、愉快的心情接受康復(fù)治療和鍛煉，是臨床護(hù)士義不容辭的責(zé)任。

以往我們對(duì)中風(fēng)后肩手綜合征患者多采用常規(guī)護(hù)理，包括一般護(hù)理、病情觀察、心理護(hù)理、康復(fù)訓(xùn)練等。特別是在康復(fù)訓(xùn)練中，雖然需要護(hù)士、患者、家屬三者結(jié)合起來，但是在實(shí)際操作上護(hù)士多重指導(dǎo)、示范，家屬重協(xié)助、保護(hù)和督促，而患者多處于被動(dòng)地位。在訓(xùn)練中患者雖然多能聽從訓(xùn)練安排認(rèn)真進(jìn)行訓(xùn)練，但是在病程長(zhǎng)、康復(fù)效果不理想的情況下易產(chǎn)生失助感和絕望情緒，造成有時(shí)不能主動(dòng)配合訓(xùn)練，不能使鍛煉持之以恒。對(duì)此類患者我們實(shí)施健康促進(jìn)模式方式取得了明顯的效果，主要體現(xiàn)在兩大方面:一是患者精神壓力得到較大舒緩，能正確面對(duì)疾病的發(fā)生，并對(duì)疾病的康復(fù)治療表現(xiàn)出積極響應(yīng)，有利于患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心;二是健康促進(jìn)模式激勵(lì)患者堅(jiān)持進(jìn)一步進(jìn)行康復(fù)治療活動(dòng)，功能恢復(fù)較快。本結(jié)果表明，利用健康促進(jìn)模式有針對(duì)性地對(duì)患者進(jìn)行個(gè)性化指導(dǎo)，通過制定有益于健康發(fā)展的計(jì)劃并組織實(shí)施，可發(fā)揮患者自身的健康潛能和個(gè)人的主觀能動(dòng)性，提升患者對(duì)健康的責(zé)任感，從而提高患者自我保健意識(shí)和能力，可明顯改善中風(fēng)后肩手綜合征患者肢體的運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力，促進(jìn)患者建立健康行為。

[1] 李樹貞，趙曦光.康復(fù)護(hù)理學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社，2001:86－187.

[2] 王英蓉，朱翠鳳，卞蘇環(huán)等.健康促進(jìn)生活方式及研究進(jìn)展[J].中華護(hù)理教育，2010，7(7):328.

[3] 楊蓉，周沐科，陳德智，等.腦卒中后營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估研究進(jìn)展[J].腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2008，15(1):56.

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