循證護理在糖尿病神經源性膀胱患者中的應用體會

高宛紅，劉琴(河南省南陽市第一人民醫院，河南南陽430022)

糖尿病神經源性膀胱(diabetic neurogenic bladder，DNB)又稱糖尿病神經源性膀胱尿道功能障礙，是糖尿病神經病變在泌尿系統的主要并發癥[1]。發病機制主要是由于糖尿病導致支配膀胱逼尿肌和尿道外括約肌的自主神經損傷而引起膀胱的感覺和運動功能障礙，出現尿潴留、排尿困難、尿頻等下尿路癥狀，嚴重影響患者的生活質量[2]。隨著人們生活水平的提高，社會老齡化加劇及肥胖等因素，糖尿病在我國的發病率持續進行性增長，目前我國的糖尿病總體發病率為9.7%，患者數量已經超過印度，居世界第一位[3]。

DNB是糖尿病常見的一種慢性并發癥，發病率與患者的年齡無關，隨著糖尿病病程的延長而增加，國外報道40%～80%的糖尿病患者可并發DNB[4－5]。德國一家醫療機構通過對全國4 071名2型糖尿病患者的最新研究顯示，約81.1%的患者出現下尿路癥狀(lower urinary tract symptom，LUTS)[6]。目前糖尿病神經源性膀胱的治療缺乏有效的方法，而早期發現確診，在合理控制血糖和預防感染的基礎上，結合正確的護理干預措施和有效的膀胱功能訓練可以顯著的降低糖尿病神經源性膀胱的發生。

循證護理(evidence－based nursing，EBN)概念的產生源于循證醫學，是一種既重視合理規范化的職業行為，又不失個體化的有效護理，將最新的科學研究依據、臨床經驗和護理專業技能完美的結合，它使傳統的經驗主義護理模式向基于科學研究成果的新型護理模式轉變，證明了護理人員的自身價值，使護理活動更加科學化、專業化，對提高醫療護理質量具有重要的意義[7]。我院通過將循證護理的理念應用于糖尿病神經源性膀胱患者的臨床護理中，取得了滿意的效果，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇我院2009年1月～2011年12月共收治的2型糖尿病住院患者116例，均符合WHO糖尿病診斷標準，且B超檢查膀胱殘余尿量＞100 ml，臨床表現有不同程度的尿頻、尿潴留、尿線細、尿不盡感、尿滴瀝等癥狀，均排除外傷、前列腺增生、腫瘤、異物、中樞及外周神經系統病變、盆腔手術等引起的膀胱排尿功能障礙。116例2型糖尿病患者中，男50例，女66例，年齡45～75歲，平均(66.2±10.1)歲，病程3～10年，平均(6.1±1.3)年。將116例患者隨機分為觀察組和對照組，每組58例，兩組患者在年齡、性別、空腹血糖、病程、殘余尿等方面比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 護理方法

1.2.1 臨床護理問題:通過臨床調查結合患者個體差異發現，臨床護理中存在的關鍵問題主要有:①患者缺乏引起血糖異常的相關認識，如藥物、飲食、運動等;②對發生血糖異常的防范意識不強;③對糖尿病患者出現神經源性膀胱缺乏足夠的認識。需要加強患者的健康宣教，提高患者及其家屬對糖尿病并發癥的預防和臨床認識等。

1.2.2 循證應用:根據提出的護理問題，利用Pubmed和圖書館網站進行文獻檢索，對循證的有效性和合理性進行評估，結合患者的個體差異和護理經驗制定護理計劃應用于臨床。

1.2.3 護理方法:對照組按照常規護理模式進行護理，觀察組依據循證護理模式進行護理，給予患者常規綜合護理基礎上，結合檢索出的成功護理資料，根據患者個體差異制定合理的護理計劃同時避免護理盲點出現，對可能出現的下尿路癥狀進行預防性護理，并對患者進行密切觀察，根據以往護理資料制定最佳的護患溝通方式，形成最佳的循證護理模式。主要包括以下幾個方面:①轉變護理服務理念:形成主動的臨床護理理念，積極開展護理服務創新，在護理服務中具有認真、細心、耐心和愛心，真正理解循證醫學的概念，把循證護理的理念融入到自己的工作中，適應新的醫學模式的轉變。②心理護理:糖尿病目前尚無根治方法，需終生治療，患者容易出現悲觀、焦慮、煩躁心理，責任護士應通過與患者的溝通安慰和引導患者正確對待疾病，用高度的責任心關心、鼓勵患者，對患者進行心理疏導和關懷，緩解患者緊張情緒，介紹成功接受治療護理的病例，增加患者治療的信心，積極地配合治療和護理。③飲食運動干預:調節飲食結構，低糖、低鹽、低脂飲食，適當增加粗纖維飲食，增加谷類、蔬菜、水果的攝入，平衡膳食。選擇合理適度全身性、有節奏的運動方式，如跑步、做操等，控制體重，使患者從良好的生活方式中獲得最佳的治療效果。④膀胱功能訓練:所有患者均留置尿管，根據患者逼尿肌收縮情況確定尿管開發時間，如患者逼尿肌收縮減弱，膀胱過度充盈，需持續開放尿管充分引流尿液2～4周，恢復正常膀胱容量，防止進一步尿潴留引起上尿路擴張積水。待膀胱恢復至正常容量后，白天有節律地定時開發尿管，每2～3 h開放1次。開放時配合恥骨上膀胱區域按摩熱敷，晚上持續引流，持續訓練8～12周，使膀胱逐漸恢復節律性舒張和收縮，然后拔掉尿管。指導患者定時排尿，向患者講解訓練的重要性，增強患者信心，無論有無尿意均每隔2～3 h排尿1次，且盡量排空膀胱。排尿后飲水400 ml左右，配合局部肌肉鍛煉，緩慢而有力的收縮和放松腹肌和會陰肌20～30次，配合恥骨聯合上部按摩，將掌心置于恥骨聯合上4橫指范圍，即膀胱區域，順時針方向轉動10～15 min，松弛后再左右輕揉5～10 min。也可采用熱敷或蒸汽熏蒸法，每次5～10 min，注意避免燙傷皮膚。3個月后，配合觸發逼尿肌反射，監測膀胱容量和殘余尿量，必要時進行重復訓練?；颊叱鲈汉?，自行按照上述方法堅持訓練，1～2周隨訪一次，直至膀胱功能恢復。

1.3 療效判定:兩組治療半年后進行療效評價。療效判定標準:①痊愈:下尿路癥狀、體征消失，排尿通暢并且能夠控制，排尿后B超顯示膀胱殘余尿＜100 ml。②好轉:癥狀減輕，排尿基本能控制，排尿比較通暢，仍存在溢尿，平臥位和情緒緊張時明顯，B超現實膀胱殘余尿100～200 ml。③無效:癥狀、體征無明顯好轉，B超顯示膀胱明顯充盈，殘余尿無明顯變化。

1.4 統計學方法:所有數據采用SPSS 18.0統計學軟件進行處理，采用兩獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

表1顯示，治療半年后，觀察組治愈患者37例，好轉患者19例，無效患者2例，對照組治愈患者23例，好轉患者15例，無效患者20例。兩組在治愈率、好轉率等方面差異均有統計學意義(P＜0.05)。

表1 兩組糖尿病神經源性膀胱患者治愈率和好轉率比較

3 討論

隨著我國老齡化社會的加劇，糖尿病患者在我國的數量呈快速增長趨勢，我國已經成為世界糖尿病第一人群大國。糖尿病為慢性病，存在各種并發癥，糖尿病神經源性膀胱是嚴重影響患者生活質量的一種泌尿系統并發癥，起病緩慢，由于支配逼尿肌的神經損傷導致排尿功能異常，殘余尿量增多。臨床表現為尿頻、尿不盡感、排尿無力、尿失禁等，可繼發上尿路擴張積水，引起慢性腎功能衰竭。目前病因尚未完全清楚且缺乏有效的治療手段。

糖尿病神經源性膀胱是糖尿病神經病變在泌尿系統的主要體現。膀胱主要受骶髓2、3、4副交感神經和胸11、12和腰1、2交感神經共同協調支配[8]。糖尿病患者長期的高血糖導致大動脈和微血管壁硬化，血管基底膜增厚，管腔狹窄，神經營養血管供給受阻，血管通透性增加，神經軸索血運障礙，導致神經缺血性損傷。另外，長期的低血糖也會導致患者神經軸索血運障礙，出現神經退行性病變。通過藥物、飲食和運動相結合控制血糖水平，同時結合膀胱功能訓練，通過護患有效溝通，增強患者治療的信心，使患者保持樂觀心態，積極地配合治療在最大程度上促進患者膀胱功能的恢復。循證護理是近年來在循證醫學的基礎上發展起來的一種新的且較為科學的護理模式，即將護理研究和護理實踐有機結合，使護理真正成為一門以研究為基礎的學科，已經被廣泛應用于臨床且獲得了良好的效果。它要求護理人員在進行護理時，將相關的科研成果與臨床應用、患者需求相結合，以此為基礎制定護理規劃，因此深受廣大患者和醫務人員的歡迎。

應用循證護理方法進行臨床護理是醫學護理發展的一個方向。本文將循證護理應用于我院糖尿病神經源性膀胱患者中的效果進行研究，并與常規護理方法進行比較，發現在提高患者總體治療效果方面有較為明顯的優勢，因此，筆者認為將循證護理應用于糖尿病神經源性膀胱患者的護理中，總體治療效果明顯，有益于患者的恢復，值得在臨床中推廣。

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[8] 趙菊珍，楊斌，張瑋.糖尿病神經源性膀胱48例臨床分析[J].中國實用神經疾病雜志，2008，11(10):92.