耳內窺鏡下Ⅰ型鼓室成形術的療效分析

熊國平，劉芳，嚴飛鵬，周劍勇(廣東省江門中心醫院，廣東江門529030)

Ⅰ型鼓室成形術即鼓膜修補術，是目前臨床上治療鼓膜穿孔的常用方法。其包括外貼法、內襯法及夾層法三種修復法，其中內襯法是最常用的一種方式。傳統的Ⅰ型鼓室成形術是在顯微鏡輔助下完成的，因視野存在盲角，影響了手術的操作。近年來隨著微創手術技術的發展，內鏡在耳鼻咽喉科領域有了廣泛的應用。因內鏡可為術者提供更廣闊的視角，提高手術的效率，在臨床上耳內窺鏡逐漸成為Ⅰ型鼓室成形術的首選。2005年～2012年我科對178例患者分別采用耳內窺鏡和顯微鏡進行Ⅰ型鼓室成形術，其中采用耳內窺鏡者107例，采用顯微鏡者71例，所用患者均采用內襯法，將兩者的療效進行對比分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:病例的入選標準為:①鼓膜緊張部穿孔，顳骨CT排除中耳及乳突占位病變的存在;②干耳3個月以上;③咽鼓管功能良好;④氣骨導差＜40 dB，鼓膜貼補試驗陽性;⑤排除上呼吸道炎癥。

107 例耳內窺鏡組患者中，男66例，女41例;年齡15～61歲，平均33.1歲，其中穿孔＜3 mm的小穿孔者11例，3 mm＜穿孔＜6 mm的中穿孔者41例，6 mm＜穿孔＜9 mm的大穿孔者43例，邊緣性穿孔者12例。

71例顯微鏡組患者中，男41例，女30例;年齡16～58歲，平均32.8歲，其中穿孔＜3 mm的小穿孔者7例，3 mm＜穿孔＜6 mm的中穿孔者21例，6 mm＜穿孔＜9 mm的大穿孔者32例，邊緣性穿孔者11例。

1.2 方法:耳內窺鏡組:取仰臥頭側位，切取同側顳肌筋膜鋪平、晾干備用。以自制雙彎針將殘留鼓膜邊緣上皮剔除，形成完整的環形新鮮創面，穿孔內側面再以小刮匙小心搔刮;對于邊緣性穿孔者，以刮匙在穿孔的內側面及周圍鼓室黏膜進行搔刮。鼓室內填入適量的明膠海綿顆粒，以內襯法將備好的顳肌筋膜置入鼓膜穿孔緣下，并于交接處表面環形平鋪條形明膠海綿顆粒，外耳道內依次填入明膠海綿及碘仿紗條。術后抗生素預防感染。

顯微鏡組:取仰臥頭側位，切取同側顳肌筋膜鋪平、晾干備用。取耳內切口，鑿除外耳道前上棘，修薄前壁皮瓣。同耳內窺鏡組于穿孔鼓膜緣制作新鮮創面，距鼓環約6 mm從6點位置作弧形切口與第一切口相連，從第二切口下剝離外耳道鼓膜瓣，鼓室內填入適量的明膠海綿顆粒，以內襯法將備好的顳肌筋膜置入鼓膜穿孔緣下，復位外耳道鼓膜瓣，外耳道內依次填入明膠海綿及碘仿紗條。術后抗生素預防感染。

表1 兩組患者不同類型穿孔的鼓膜穿孔愈合率對比

2 結果

耳內窺鏡組平均手術時間39.5 min，術中平均出血量9.1 ml;顯微鏡組平均手術時間105.6 min，術中平均出血量37.5 ml。兩組患者術后均未出現并發癥。術后隨訪3個月，耳內窺鏡組鼓膜穿孔治愈率為92.5%(99/107)，顯微鏡組鼓膜穿孔治愈率90.1%(64/71)，經χ2檢驗，兩組總的治愈率比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。耳內窺鏡組氣導平均聽閾提高13.1 dB，顯微鏡組氣導平均聽閾提高12.8 dB，經χ2檢驗，兩組術后聽力恢復比較，差異無顯著性(P＞0.05)。

3 討論

Ⅰ型鼓室成形術即鼓膜修補術，是目前臨床上治療鼓膜穿孔的常用方法。其包括外貼法、內襯法及夾層法三種修復法，其中內襯法是最常用的一種方式。傳統的Ⅰ型鼓室成形術是在顯微鏡輔助下完成的，因視野存在盲角，影響了手術的操作。近年來隨著微創手術技術的發展，內鏡在耳鼻咽喉科領域有了廣泛的應用。20世紀90年代始，國外有學者運用耳內鏡技術進行中耳手術[1－2]及耳神經外科手術[3]的輔助，取得了滿意的療效，國內相繼也有學者作了相應的報道[4－5]。

通過本組實驗我們發現，耳內窺鏡下Ⅰ型鼓室成形術治愈率可達到92.5%，與顯微鏡組治愈率(90.1%)無顯著差異;術后3個月氣導平均聽閾提高13.1 dB，與顯微鏡組(12.8 dB)無顯著差異。耳內窺鏡Ⅰ型鼓室成形術的手術時間及術中出血較顯微鏡組明顯縮短及減少。以上表明耳內窺鏡下Ⅰ型鼓室成形術在達到相同療效的同時，更加有效地提高了手術的效率，降低了手術的副損傷。

耳內窺鏡下Ⅰ型鼓室成形術相比于傳統顯微鏡手術，其優越性具體表現在:①術野照明清晰，對耳道狹窄、彎曲度過大，尤其是前壁后凸明顯者，無需做耳道輔助切口及變換患者的頭位，對中耳鼓室腔刺激少;②借助300耳內窺鏡可清晰窺見顯微鏡下的死角如鼓室竇、面隱窩、咽鼓管鼓口等，避免病變組織的殘留[6];③可非常接近鼓膜，能較好地掌握鼓膜穿孔的大小和形狀，更易于做植入物的裁剪，使移植膜與移植床達到最佳重疊[7];④內窺鏡監視攝像系統可以對術中影像進行錄像或以照片方式保存，便于積累存儲資料，對臨床教學及科研有重要意義。

既往我們一直認為邊緣性穿孔的患者不適合采用耳內窺鏡進行修復術。因為鼓膜穿孔處無殘緣，采用耳內窺鏡下外耳道徑路手術，不易將移植膜與移植床完全重疊，其間容易形成裂隙，導致鼓膜愈合不良。但本組實驗結果中表明耳內窺鏡下邊緣性鼓膜穿孔的治愈率達到66.6%，且較傳統顯微鏡組治愈率(63.6%)高。究其原因，我們認為關鍵是:①移植膜修剪恰當，使其能完全覆蓋移植床，移植膜邊緣不能存在過多皺折;②在移植膜與移植床交接處表面環形平鋪條形明膠海綿顆粒，其經血液浸透后可形成隱形橋接作用。

目前文獻中尚未有嚴重耳內窺鏡手術并發癥的報道，但其仍存在不能雙手操作，立體視覺較差，鏡頭前端易污染而影響成像，光源熱效應損傷等缺點。因此在術中應注意:①盡量避免碰擊外耳道，以免形成血腫，影響術野;②移植膜與移植床的銜接處環形平鋪層條形明膠海綿顆粒，避免兩者間存在裂隙;③避免內鏡長時間照射耳岬，以免引起耳蝸損傷。

綜上所述，耳內鏡Ⅰ型鼓室成形術是一種簡捷而有效的手術方法，其具有療效好，手術時間短，副損傷小等特點，具有較高的應用價值，值得推廣應用。

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[3] Wackym PA，King WA，Poe DS，et al.Adjunctive use of endoscopy during acoustic neuroma surgery[J].Laryngoscope，1999，109(8):1193.

[4] 陳錫輝，劉敏，熊觀霞，等.內窺鏡下鼓膜成形術[J].中國聽力語言康復科學雜志，2005，2(3):18.

[5] 徐鳳山，王榮華，李書華，等.鼻內窺鏡下中耳檢查與鼓膜修補術的臨床觀察[J].耳鼻咽喉－頭頸外科，2002，9(5):264.

[6] 江紅群，張劍，文三立，等.中耳內窺鏡解剖[J].臨床耳鼻咽喉科雜志，2002，16(1):17.

[7] 區永康，鄭億慶，陳穗俊，等.耳內鏡在經耳道鼓膜修補術的應用[J].臨床耳鼻咽喉科雜志，2003，17:237.