足月分娩羊水栓塞6例臨床分析

凌定文

江蘇省高郵市人民醫院，江蘇高郵 225600

迄今為止，羊水栓塞（AFE）發病機制仍未完全闡明，救治難度大，沒有資料顯示哪一種干預措施可改善AFE 患者的病理結局[1-2]。但羊水的存在、血管破裂是羊水進入母血循環的必要條件。宮縮過強，羊膜腔內壓力大，胎膜破裂，羊水可經開放的血竇進入母體循環，導致羊水栓塞。發生于足月妊娠時，產婦死亡率高達80%以上[3]。因此，要避免AFE 的發生，預防是關鍵。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011 年5 月～2012 年12 月揚州縣鄉級醫院共發生足月分娩羊水栓塞6 例，死亡5 例，存活1 例。年齡22～27 歲，孕周38+5周～41+3周，6 例均為初產婦。

1.2 診斷標準

參照楊偉文[4]診斷標準根據病史記錄，既往體健，無心臟病史，并具有典型臨床表現和（或）下述任何一項者：（1）典型臨床表現，突然發生且不能解釋的呼吸困難，胸悶，寒戰，發紺，休克，抽搐，昏迷或心跳驟停等癥狀。（2）不明原因的產后出血、血不凝，和（或）實驗室DIC 指標陽性。（3）腔靜脈血或心腔血找到羊水物質。（4）尸檢確診。（5）子宮標本病理檢查確診。（6）遲發型羊水栓塞指分娩2h 以上發病，具有上述典型臨床表現者[5]。

2 結果

2.1 羊水栓塞的誘發因素

6 例羊水栓塞病例均于宮口開大3～5cm，予催產素2.5個單位，加入5%的葡萄糖500mL 靜滴，致宮口開大8cm 至胎兒娩出，靜滴約300～500mL，時間30min～4h，經市圍產協作組專家評審分析，催產素應用為誘發因素。

2.2 臨床表現

6 例中3 例于胎兒娩出后出現寒戰，氣急，胸悶，煩躁，呼吸困難，胎盤娩出后陰道流血量多、不凝，產婦血壓下降，休克。2 例于胎盤娩出后陰道多量流血不凝，未經歷胸悶及呼吸困難等。1 例于宮口開大8cm，胎膜自破，產婦驚叫一聲，繼而嗆咳，紫紺，呼吸困難，吸氧，靜推地塞米松20mg 后產婦紫紺好轉，配合腹壓自娩一足月新生兒，Apgar 7’～ 8’，即刻昏迷，出血不凝。

2.3 治療結果

本組6 例患者中3 例轉診至市級醫院ICU 救治，其中，2 例死亡，1 例存活患者系在當地醫院切除子宮后轉診。2例于當地鄉衛生院死亡。另1 例轉診途中死亡。

3 討論

3.1 羊水栓塞的誘因

羊水栓塞多發生在分娩過程中，尤其在胎兒即將娩出前，或產后短時間內，極少數發生在臨產前，或產后32h 后，或妊娠中期手術時[3]。本組6 例均發生于分娩過程中，或產后短時間內，分析為第一產程活躍期及第二產程宮縮過強，羊膜腔內壓力大，胎膜破裂，羊水進入母血循環，導致AFE發生。導致宮縮過強原因主要為助產人員知識技能的缺失。根據6 例患者產程中胎兒電子監護描繪曲線，正常宮腔壓力于臨產初期升至25～30mm Hg，至每一產程末增為40～60mm Hg，在此過程中，助產人員錯誤認為宮縮強度不夠，而靜滴催產素，加強宮縮至90～120mm Hg。其次，產程觀察不到位，或者盡快結束產程的心理符合產婦家庭的要求，無指征濫用。措施：（1）加強技術人員業務知識及技能培訓，近年剖宮產率大幅上升，識別異常分娩能力下降。（2）嚴格掌握催產素應用指征，“嚴格”兩字在某些縣、鄉級醫院轉化為“濫用”。（3）如果有確切指征需要用催產素時，對每個孕婦應根據個體情況用最小的劑量，并根據子宮的收縮反應而調節劑量，并嚴密觀察宮縮、產程、產婦全身情況。（4）防范救護措施齊備。

3.2 羊水栓塞的死亡率與診療水平密切相關

及時識別、快速診斷同時實施救護是羊水栓塞搶救成功的關鍵。本組6 例患者發生于縣鄉級醫院，5 例死亡，1例轉診市級醫院ICU 搶救成功。分析1 例存活患者為果斷切除子宮，控制病情，爭取時間轉診而存活。2 例于當地衛生院死亡產婦，分析原因：（1）未能及時識別；（2）搶救過程中缺乏血制品；（3）值班人員少，救護措施不到位；（4）等待救護人員過程中產婦心跳呼吸已停止。因此，診療水平、診療措施以及相關的硬件是搶救成功基礎。如何使分娩的醫院具備必要的條件或者分娩集中至有條件的醫院是助產技術檢查中的重點。另3 例死亡產婦起病急驟，來勢兇險，診療過程中，患者呼吸循環衰竭，進入凝血障礙階段，盡管及時切除子宮，終因多臟器功能衰竭而死亡。回顧分析，“快”是病情嚴重患者爭取搶救時機的措施。日常工作中有必要進行反復的訓練，嫻熟的技藝給患者帶來存活的希望。

3.3 羊水栓塞的防治

目前認為AFE 是一無法預測、病因未完全闡明的產科急診，所以，AFE 是重在預防。臨床中對有羊水栓塞好發因素的產婦應高度重視、溝通到位。如高齡產婦、多產婦、宮縮過強、急產者要重點監護。羊水主要經宮頸黏膜靜脈，胎盤附著處的靜脈竇進入母體血循環[6-7]，應該減少產時干預，減少無指征的人工破膜，不必要的人工剝膜，不合理、不正確的催產素應用，保護支持促進自然分娩。從6 例患者病情討論中得出不恰當地使用宮縮劑導致子宮收縮過強，引發羊水栓塞[8-9]，臨產后密切觀察，及時發現羊水栓塞的高危因素，而非人為創造羊水栓塞的誘因。產婦有不明原因的寒戰、嗆咳、呼吸困難、紫紺等臨床表現，應考慮羊水栓塞，立刻進行搶救。多數學者認為羊水栓塞產后如有大量子宮出血，短時間內又不能控制的，即使在休克狀態下，也應該積極創造條件果斷及時切除子宮，此舉不但徹底阻止了羊水成分不斷進入血液循環的原因，又減少了發生出血的主要器官[10]。防止發生嚴重的產科并發癥，導致產婦死亡。林瓊文等[11]報道羊水栓塞可避免或創造條件可避免死亡者少26.13%，說明產科質量影響著羊水栓塞的發生和死亡。

[1] 陳敦金，陳艷紅，張春芳.前置胎盤與羊水栓塞[J].實用婦產科雜志，2009，10（25）：584.

[2] F Gary Cunnigham，Norman FG，Kenneth JL，et al.Williams Obstetrics（21Edition）[M].Mc Graw-Hill， Beijing：Science Press，2002：659-661.

[3] 樂杰.婦產科學[M].第7 版.北京：人民衛生出版社，2008：208-209.

[4] 楊偉文，周寧渝，周水點，等.羊水栓塞38 例臨床分析[J].中華婦產科雜志，2000，35（1）：75.

[5] Margarson MP.Delayed amniotic fluicl embolism following cesarean section cender spinal anaesthesia[J].Anaesthesia，1995，50（1）：804-806.

[6] 王向芹，賈洪毅，郭文娟.減少產時干預避免羊水栓塞發生——附38例羊水栓塞死亡病例分析[J].中國婦幼保健，2006，1：42.

[7] 張振均，楊尉梅，華嘉增.羊水栓塞75 例分析[J].現代婦產科進展，1997，6（3）：229-232.

[8] 張雪芹.羊水栓塞18 例臨床分析[J].中國實用醫藥，2012，8（22）：7.

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[10] 龐秋梅，王會芝，劉曉莉.羊水栓塞9 例臨床分析[J].中國婦幼保健，2007，36（7）：924.

[11] 林瓊文，員寧慧.羊水栓塞死亡88 例臨床分析[J].廣西醫學， 2008，30（2）：249-251.