血液灌流聯合CVVH治療高脂血癥性重癥急性胰腺炎的臨床觀察

錢明江 高 飛 陳 淼 陳 濤 張 華

遵義醫學院附屬醫院重癥醫學科，貴州遵義 563003

高脂血癥性重癥胰腺炎（hyperlipidemia severe acute pancreatitis，HLSAP）的發病率隨著飲食及生活習慣改變正逐年上升。文獻報道高脂血癥（尤其是高甘油三酯血癥）已成為急性胰腺炎的常見原因之一，在其發病過程中可以作為單一因素參與，且常導致重癥急性胰腺炎發生，早期并發急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）及急性腎功能損害（AKI）[1]。而治療HLSAP應積極降低血清甘油三酯（triglyceride, TG）的濃度[2]，近年來我們采用早期經HP聯合CVVH對治療HLSAP，取得了明顯效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料來源于我科2007年1月～2012年12月收治的39例HLSAP患者。其中男23例，女16例，年齡24～57歲，平均（32.3±5.2）歲。入選標準：發病48h之內入院，診斷均符合2003年中華醫學會消化病分會制定的SAP診斷標準[3]。均為首次發病，同時排除高脂血癥外的任何病因，發病24h內除有SAP臨床表現外，TG≥11.30mmol/L，若TG值在5.65～11.30mmol/L之間，血清呈乳狀者。患者均以急性腹痛、腹脹為首發癥狀，25例伴有惡心、頻繁嘔吐，26例伴有明顯腹膜炎體征，以中上腹部為重。28例均有不同程度的發熱，體溫為37.5℃～41.0℃。28例患者全部經過胰腺B超及CT增強檢查明確診斷。有家族性高脂血癥1例，有糖尿病3例，有飲酒、脂肪餐誘因12例。合并ARDS 18例，合并AKI 12例，APACHEⅡ評分（18.6±2.7）分。28例分為 2組：HP+CRRT組（A 組，n=12），對照組（B 組，n=16）。兩組年齡、性別、APACHEⅡ評分差異無統計學意義。

表1 治療前后心肺功能指標及APACHEⅡ評分變化（n=39，± s）

表1 治療前后心肺功能指標及APACHEⅡ評分變化（n=39，± s）

注：與治療前比較，▲P＜0.05，與B組比較，■P＜0.05

分組 指標 治療前 治療24h 治療48h 治療72h A組 HR（次/min） 123.0±11.2 112.4±9.8■ 107.1±8.5▲■ 99.2±9.5▲■R（次/min） 30.1±3.2 25.4±3.4▲ 23.8±2.7▲■ 19.7±2.9▲■PaO2/FiO2 205.7±20.3 224.6±19.8 256.4±19.6▲■ 285.3±20.2▲■APACHE Ⅱ評分 18.5±2.7 17.4±2.8 15.8±2.1▲ 13.2±2.5▲■B組 HR（次/min） 124.2±11.5 121.2±10.3 114.5±8.7 105.8±9.6▲R（次/min） 29.8±3.3 26.8±2.5 25.7±3.0▲ 23.6±2.7▲PaO2/FiO2 207.5±19.7 211.3±17.9 234.5±18.5 248.3±15.7▲APACHE Ⅱ評分 18.7±2.4 17.8±2.1 16.3±2.6 15.7±2.0▲

表2 治療前后TG、IL-6、CRP水平（n=39，± s）

表2 治療前后TG、IL-6、CRP水平（n=39，± s）

注：與治療前比較，▲P＜0.05，與B組比較，■P＜0.05

分組 指標 治療前 治療24h 治療48h 治療72h A組 TG（mmol/L） 37.5±6.9 19.4±5.7▲■ 11.8±5.4▲■ 6.4±3.5▲■IL-6（ng/L） 97.5±11.2 78.3±9.6■ 68.5±8.8▲■ 53.1±7.6▲■CRP（ng/L） 67.4±10.3 45.3±8.6▲■ 39.5±6.8▲■ 31.3±6.3▲■B組 TG（mmol/L） 36.8±6.7 35.2±6.5 33.2±5.9 29.1±5.6▲IL-6（ng/L） 98.2±11.5 98.9±10.7 86.6±9.9 82.1±10.2▲CRP（ng/L） 68.1±9.7 67.5±9.8 63.2±6.8 59.4±5.5

1.2 方法

1.2.1 治療方法 （1）集束化治療：兩組患者均給予質子泵抑制劑、生長抑素抑制胰腺分泌，控制性液體復蘇，禁食、胃腸減壓，芒硝上腹部外敷減輕胰腺滲出，抗生素防治細菌感染、早期放置鼻腸管行腸內營養及腸外營養支持（均不含脂肪乳），中藥通里攻下、灌腸，胃腸動力藥物促進腸道功能恢復，烏司他丁抑制炎癥反應，血糖升高者予強化胰島素治療控制血糖，ARDS早期行機械通氣治療，保護肝、腎功能等器官功能保護治療。（2）HP+CVVH：A組在進行上述常規治療基礎上，早期行HP 2～3h，灌流器選用HA-230樹脂灌流器（珠海健帆生物科技有限公司），接著行連續48～72h CVVH治療。所用血液凈化系統為Gambro公司生產的Prismaflex血液凈化機及配套的M100血液凈化濾器，股靜脈置入雙腔管作血流通路，血液流速均控制在100～120mL/min，置換液2200mL/h，前稀釋置換液1750mL/h，后稀釋置換液750mL/h，對AKI患者在保證濾過率的同時，加用超濾，低分子肝素鈣抗凝。所有患者均入院后24h內應用HP+CVVH治療，平均治療時間78h。血濾停止的指標：在腹部癥狀和體征消失或心率下降至100次/min，呼吸頻率下降至22次/min或TG低于5.65mmol/L，尿量恢復時停止血濾。

1.2.2 觀察指標 分別測定治療前、治療后24、48、72h的指標，包括（1）心肺功能指標：心率（HR）、呼吸（R）、氧合指數（PO2/FiO2）；（2）APACHE Ⅱ評分、血清 TG 濃度；（3）血清IL-6、CRP水平。比較兩組治愈率及ICU住院天數。

1.3 統計學處理

2 結果

2.1 心肺功能指標及APACHE Ⅱ評分

A組HP+CVVH治療48h后效果明顯，患者心率和呼吸頻率降低,血流動力學趨于穩定；治療72h后，心率和呼吸頻率降到正常范圍，APACHE Ⅱ評分亦顯著降低，與B組相比，差異有統計學意義（P＜0.05）,見表1。

2.2 TG、IL-6和CRP水平

A組HP+CVVH治療48 h后，TG、IL-6和CRP水平均顯著降低，B組72 h內降低不明顯，組間差異顯著（P＜0.05），見表2。

2.3 死亡率及ICU住院天數

A組治愈率19例，死亡0例，ICU平均住院天數13d，B組治愈18例，死亡2例，死亡率10%，ICU平均住院天數18d。

3 討論

隨HLSAP發病率的不斷增加，對其發病機制研究也逐年增多，但對其發病的病理生理機制仍不完全清楚，目前的觀點認為其發病機制主要有：（1）高脂血癥時血液黏滯度明顯增高，血液處于高凝狀態，血小板易聚集，導致微血栓形成，胰腺微循環障礙，胰腺細胞功能障礙，誘發胰腺炎；（2）因胰腺微循環障礙，脂肪酶進入血液，并水解TG為游離脂肪酸（FFA），FFA通過其對細胞的毒性作用直接損傷胰腺細胞和血管內皮細胞，導致血管通透性增加，胰腺滲出增加；（3）微循環障礙導致血乳酸增加及大量FFA，誘發酸中毒，胰蛋白酶原被激活，引起胰腺腺泡細胞自身消化，加重胰腺病理損害；（4）高血脂癥時血小板易激活，并釋放血栓素A2（TXA2）等縮血管活性物質，同時血管內皮細胞損傷后前列腺環素（PGI2）等分泌減少，TXA2/PGI2嚴重失衡，加重胰腺微循環障礙；（5）乳糜微粒增多易堵塞胰腺微血管或胰腺實質脂肪沉積，引起胰腺微循環障礙，誘發或加重胰腺炎[4]。

目前學術界對于HLSAP的基礎研究顯示，在HLSAP的急性反應期，病變的胰腺組織作為抗原和炎性刺激物激活核因子 -кB（NF-кB），NF-кB 活化使 TNF-α、IL-1、IL-6等表達增加，再次激活NF-кB而形成正反饋[5]。HLSAP的發病呈爆發性，早期炎癥反應呈瀑布樣連鎖反應，機體可釋放大量的炎癥介質如內毒素、TNF-α、IL-1、IL-6等，引起全身炎癥反應，CRP表達增加，臟器受損和病情持續惡化，繼而導致MODS，致使HLSAP患者死亡[6]。因此，炎癥介質在HLSAP的發展過程中具有及其重要的作用。

HP是血液借助體外循環，引入裝有固態樹脂吸附劑的容器中，以吸附清除某些外源性或內源性的毒物，達到血液凈化的一種治療方法。HP器通過范德華力的作用吸附疏水、親脂基團或帶有苯環的環形結構的中大分子物質，吸附物質的分子量500～20 000Da[7]。HP治療高脂血癥的可能機制是血脂的顆粒落在灌流器吸附劑的孔徑大小范圍之內，因而能夠通過范德華力吸附。HP能有效的降低血漿中TG水平。另外合成樹脂能吸附包括 IL-1、IL-6、TNF-α在內的多種炎癥介質[8]。國內動物模型證實樹脂HP可有效地縮短重癥急性胰腺炎（ SAP） 病程，降低SAP病死率[9]。

CVVH目前常用的血液凈化模式，對循環影響較小，濾過效率高，能清除小分子物質及部分中分子炎性因子，同時濾過膜能吸附清除中、大分子炎性遞質和細胞因子[10]。CVVH能迅速降低血胰酶水平，減輕其組織器官的直接損傷，并能清除炎性因子，阻斷早期炎癥的瀑布樣連鎖反應，減少或減輕SIRS，繼而阻斷MODS的發生，減少SAP的死亡率[11]。CVVH還能維持內環境的穩定，清除乳酸，糾正代謝性酸中毒，維持電解質正常，同時形成超濾，減輕全身水腫，因此能減少胰腺滲出，維持毛細血管通透性，控制胰腺炎癥的發展，同時亦減輕腸道水腫，能促進早期腸道功能恢復，防止腸道菌群移位并發感染[12]。

本研究采用早期HP聯合CVVH治療HLSAP，取得明顯效果，能迅速有效降低血漿TG水平，同時清除各種炎癥遞質及細胞因子，阻斷SIRS的瀑布樣級聯反應，防止MODS的發生和發展。能有效改善HLSAP患者病情及預后，減少ICU住院時間，降低死亡率。

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