剖宮產術中難治性大出血的臨床治療探討

姜景玉

河南省寶豐縣中醫院婦產科，河南寶豐 467000

產后出血是產科臨床中最常見的一種疾病，也是過去產科死亡之首[1-3]，但是隨著產科技術及新法接生的不斷改進，現在已降至第三位，但是隨著產科技術更新及剖宮產技術的發展，現在各醫院剖宮產率也在升高，所以剖宮產術中的大出血發生率也在上升，而且這些出血非常難治，有時單靠手法按摩子宮及子宮收縮藥物的應用起不到止血的目的，而且又不能盲目切除子宮，這就要求我們在臨床中不斷的尋求一些安全可靠的止血方法，針對出血的原因，在治療宮縮乏力及前置胎盤的出血中采用：按摩子宮，藥物縮宮，子宮動脈上行支結扎術及宮腔紗布填塞術綜合治療，取得了很好成效，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年7 月～2012年7月本院收治的37例剖宮產后大出血病例，年齡19～42歲，平均年齡26歲，其中初產婦7例，經產婦30例。其中19例為剖宮產再孕。37例產婦全部是在本院有指征的剖宮產分娩，術前診斷有1例是術前合并血小板減少，8例前置胎盤，其余患者是有剖宮產再孕史及其他產科指征的剖宮產。病例中出血的原因均為產后子宮收縮乏力及胎盤因素引起大出血。

1.2 診斷標準與治療對象

產后出血的診斷標準：胎兒娩出后24 h內陰道出血量達到或超過500 mL者為產后出血。在胎兒娩出30 min內出血量達到或超過500 mL者定為治療對象。收治的37例病例中，出血500～1 000 mL以上者8例；1 000～1 500 mL以上20例；1 500 mL以上的有9例，其中30例都有宮縮乏力表現，9例患者合并有前置胎盤及輕度植入。在胎盤部位出血活躍的地方，做“8”字，或補丁縫合后再填塞。

1.3 測量出血方法

本醫院采取目測法、容積法、面積法和稱重法，及血紅蛋白測量法計算等相結合的方法綜合計算出血量，爭取在臨床失血量的估計上達到相對準確。目測法：根據經驗進行估量；容量法：量杯測量流于彎盤內的血液；稱重法：事先稱產包、敷料等質量，術后再稱質量（平時根據醫院常用止血紗墊及紗布的干重用濕重被減），前后相減所得結果的質量按血液比重1.05換算成毫升數；面積法：按浸潤四層紗布敷料的面積測算，5 cm×5 cm計血量5 mL，10 cm×10 cm計血量10ml，15 cm×15 cm計血量15 mL，血紅蛋白測量，在患者血容量補充正常的情況下，每下降10 g按失血量400 mL計算。其各種方法均有利弊，其中稱重法較為準確，但術中對失血量的總的認識一定要多方面結合，收集全面，綜合估計，利用快速測量出的血紅蛋白值計算法來最終檢驗，術中出血估計是全國婦產科學者最不好掌握的問題，經臨床驗證，大多數醫生在估計出血量會少于患者實際失血量，為了患者不失去最佳救治時機，所以采用以上多種方法綜合估計。

1.4 術中常規處理

本院收治的37例產后出血患者中，術中先及時常規應用20 U縮宮素靜點，后行人工剝離胎盤，這些人當中縮宮素應用平均為60 U，常規在術中肛塞米索前列醇0.2 mg，用藥同時雙手輕握子宮側壁,有節律的輕輕擠壓按摩子宮,促進收縮。若達到快速收縮（子宮硬，漿肌層出現皺紋，并有發白表現）并止血，則無必要再進行以下步驟處理，否則，立即決定行子宮動脈上行支結扎術及宮腔紗布填塞術進行處理。

1.5 腹腔內子宮動脈上行支結扎法

于剖宮產切口稍上或稍下方，用手握住子宮向一側牽拉，用一號可吸收線，大圓針，進行縫合，從子宮的一側稍夸子宮肌層在子宮壁一側出針，再從子宮側動脈靜脈叢的最外側的闊韌帶無血管區向前穿過打緊，要縫入部分子宮肌層而又不要穿過子宮蛻膜，以免過多或過少組織影響止血效果。

1.6 宮腔紗布填塞法

宮腔過大或子宮過小肌層極薄時盡量不用此法。將物制寬 6～8 cm，長 1.0～1.5 m，4～6 層大紗條，浸透碘伏，剖宮產術中直視下向上而下呈折扇樣有順序地填密填緊子宮切口以上部分的宮腔，余出部分做估計，自陰道內由助手輔助將紗布拉出宮口一小尾巴（便于術后取出），然后自下而上呈折扇樣有順序地填滿宮腔切口的下半部分，然后縫合子宮切口，最好從兩側分別向中間縫合，由助手輕擠子宮使向切口部位對合，并止血鉗壓迫紗布，不能縫到紗布，連續鎖邊縫合子宮切口，關腹前，短時間從陰道內觀測填塞后患者的出血，以做療效評定，若不行，最好放棄此方法，術后嚴密觀察體溫、脈搏、心率、血壓、陰道出血量，及宮高情況，出血量在1 000 mL以上及血紅蛋白在70 g以下的，及時輸血，補液，及抗炎治療，紗條放置24 h左右 取出。

2 結果

在這37例研究對象中，有35例患者經以上4步結合治療，達到有效止血，術后24 h內繼續出血量小于100 mL，為成功止血，占有 94.6%，而且沒有一例嚴重感染及紗布殘留的發生，患者出現1例因合并前置胎盤及血小板減少，術中出血已超過1 000 mL的情況下，忽視了凝血功能的改變情況，草草地進行了結扎及填塞術，術后并發了嚴重的DIC，繼發了凝血功能的異常，出血超過3 500 mL后二次進入手術室時切去子宮已來不及挽救，死亡，為失敗。1例在術中因宮縮乏力，但是出血表現不多的情況下未及時果斷地做以上子宮動脈上行支的結扎及填塞，關腹，待腹壁縫合完畢掏宮腔時發現宮內大量積血，立即又開腹行子宮動脈上行支結扎術及宮腔紗布填塞術處理，但后來因出血過多，已繼發了凝血功能異常，術后效果差，再次出血，超過了2 000 mL，及時切除了子宮，保住了生命，為保守治療失敗。

3 討論

導致產后大出血的常見原因有4個：宮縮乏力、胎盤因素、軟產道裂傷、凝血功能障礙。宮縮乏力和胎盤因素是剖宮產術中及術后出血的主要原因，占出血總數的40%～90%[4-5]，以上原因可以在一個病例中同時出現或相互影響或互為因果，在加拿大婦產科學會（產后出血的預防和處理指南）中，對產后出血的分類，診斷及處理進行了非常好的總結，而且所提供的建議都有循證醫學的依據，有很好的實踐意義，他是按照先簡單，后復雜，先無創，后有創，手術治療時盡量減少創傷，保留生育能力為原則，一旦保守治療失敗，要果斷，及時切除子宮[6]。而且我們處理產后出血永遠要有預測，處理要永遠提前一步。這些方法分別是MOPPABE七步法，它們分別是：按摩子宮，縮宮素，前列腺素，宮腔紗布填塞，血管結扎止血，子宮壓迫逢合止血法，子宮動脈栓塞術。這些步驟中對于不同條件的醫院子宮動脈栓塞術操做很麻煩，不易實現，血管結扎術除了上行支結扎容易，對于很多臨床醫生其他不易掌握，也很危險，子宮壓迫縫合術（B-lynch縫合術，改良B-lynch縫合術）臨床應用也有很高的技術要求，而且操作要求很高[7-8]。

在處理本院37例患者的經驗中只用到了按摩子宮，縮宮素及米索前列醇，肛塞及子宮動脈上行支結扎，及宮腔紗布填塞幾步，止血效果非常良好，除個別患者繼發凝血功能障礙外，基本達到了產科安全有效的止血。從中深刻體會到，每個人處理的及時與否，果斷與否直接影響著患者的預后，這37例中有35例患者在處理中及時果斷，患者預后非常好，而且時機選擇很重要，一旦錯過了治療的最佳時期，想再實現是不可能的，而且會給本來能挽救的生命打上句號。而且證實按摩子宮，藥物縮宮的基礎上，再行子宮動脈上行支結扎術及宮腔紗布填塞術相結合聯合治療難治性宮縮乏力性產后出血及胎盤因素引起的產后出血，是很安全而可行的，這些患者中無一例發生紗塊遺留及宮腔感染，子宮壞死感染，而且并發癥少，術后出血很快得到控制，減少了輸血機會，及輸血量，很好地保留了患者的生育功能。從失敗的患者中也認識到，一定要把握好時機做到盡早處理，及保證技術的正確與成熟，不能有凝血機制的異常，否則會延誤病情引起二次出血，引起嚴重后果，所以在做處理同時及時查凝血機制，一旦凝血機制受損，要果斷及時做出子宮切除的處理，不要等到再次出血，及DIC形成，這樣最后即使切除了子宮，患者也很危險，剖宮產術中因宮縮乏力或前置胎盤引起的產后大出血進行按摩，藥物止血及相關手術縫合或宮腔紗布填塞，子宮動脈上行支結扎等處理和預處理，方法簡便易行，特別對于基層醫院在醫院條件有限的情況下，很容易推廣，能提高產科患者的生存質量，減少輸血，很值得大家效仿。

[1]劉興會.產科臨床熱點[M].北京：人民衛生出版社，2008：60-62.

[2]樂杰.婦產科學[M].6版.北京：人民衛生出版社，2005：226.

[3]蘇應寬.婦產科手術學[M].北京：人民衛生出版社，1993：461-463.

[4]曹澤譯.婦產科學（研究生教材）[M].北京：人民衛生出版社，2008：19.

[5]段如麟.婦產科急癥學[M].北京：人民軍醫出版社，1998：52.

[6]李小毛.剖宮產熱點問題解讀[M].北京：人民軍醫出版社，2008：52.

[7]尤昭玲.中西醫結合婦產科學[M].北京：中國中醫藥出版社，2001：312-319.

[8]中華醫學會.臨床診療指南-婦產科學分冊[M].北京：人民衛生出版社，2007：263-264.