初次全膝關節置換術中自體骨修復脛骨平臺骨缺損的近期療效

何劍鋒

重慶市南川區人民醫院骨科，重慶 408400

全膝關節置換術（TKA）中可見因脛骨平臺磨損嚴重造成的骨缺損，尤其是在畸形嚴重的膝關節退行性骨關節病的患者。對脛骨平臺骨缺損良好的處理可以給假體提供一個穩定的支撐。重建脛骨平臺是保證下肢正確力線及假體長期穩定的關鍵[1]。目前臨床上對骨缺損的重建已經有很多種方法，且各種方法都有研究者認為其能取得較好的效果，但目前所采用的每一種重建方法均有各自的缺點，而且很難以一種方法解決所有的骨缺損問題。本研究對10例 （12膝）有脛骨平臺骨缺損的膝關節行初次TKA的患者，采用自體骨植骨的方式修復脛骨平臺骨缺損，獲得了滿意的初期治療效果?，F總結如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇重慶市南川區人民醫院（以下簡稱“我院”）2010年1月～2013年1月有脛骨平臺骨缺損的膝關節行初次TKA患者10例（12膝），其中男5例，女 1例；年齡20～66歲，平均（45.2±7.2）歲；致傷原因:車禍傷4例，高處墜落傷2例，其他4例；按AO分型:B型5例，C型1例。關節面缺損1 cm×2 cm～3 cm×3 cm，平均（6.7±2.3）cm2。術前膝關節功能:活動范圍 35°～90°，平均（61.0±14.7）°，美國紐約特種外科醫院（HSS）評分為-2～41 分，平均（19±4）分。10 例患者中伴有內或外側半月板破裂2例，前或后十字韌帶脛骨附著點撕脫性骨折2例。所有患者均使用的普通膝關節表面假體。

1.2 排除標準

①伸膝裝置、膝關節外周軟組織嚴重受損，影響術后局部傷口閉合；②無法修復的嚴重骨組織缺損；③精神、心理素質不穩定；④造成初次置換術失敗的某些因素（如極度肥胖、活動過多等），可同樣影響翻修術的效果；⑤骨腫瘤及半關節置換者。

1.3 手術方法

1.3.1 術前評估 ①準確估計骨質缺損程度及術中修正截骨范圍，截骨平面應選擇在存在成活的自體骨處。術前根據可能的截骨平面準備合適長度的異體移植骨。移植骨大小應按照殘存的自體骨和軟組織情形來選擇確定。盡量使異體骨與自體骨在兩者結合部位的直徑保持一致。如果脛骨結節處骨質碎裂或伸膝裝置已經斷裂，應選擇帶有軟組織附著的異體移植骨[2]。②周圍軟組織、皮膚及既往手術切口情況，評估同時行肌皮瓣移植的必要性。③假體選擇:多數翻修術病例的后交叉韌帶或兩側副韌帶有破壞。膝關節假體選擇原則上是在綜合關節穩定性和骨質缺損程度的前提下，盡可能選擇限制程度小的假體[3]。如果患者韌帶結構完整，骨質缺損較小，應選擇保留后交叉韌帶的非限制性假體；如果后交叉韌帶已有破壞或必須切除時，原則上應選用后穩定性假體。如果側副韌帶也有病變，全髁型或鉸鏈型人工假體可能是最好的選擇。

1.3.2 骨缺損測量 術前X線片均表現為嚴重膝內翻或膝外翻，一側脛骨平臺骨質缺損明顯。X線片上測量膝內翻20°～37°，平均（33.5±9.7）°；膝外翻 15°～34°，平均（28.1±6.6）°。術中測量脛骨平臺平均缺損深度15.6 mm，平均截骨10.0 mm，截骨后殘余骨缺損平均深度（7.68±1.8）mm。

1.3.3 具體操作方法 全部病例術前均行X線正側位拍片、CT平掃及重建，評估關節軟骨面缺損大小。單側平臺骨折采用膝關節內側或外側切口，雙側取前正中切口或外側加內側切口，外或內翻髕骨，顯露骨折端及關節面。骨折先用T形或L形鋼板固定，術中清除關節內粉碎的軟骨碎片，整理軟骨缺損區，使邊緣為正常軟骨，底部為軟骨下骨；術中根據骨缺損深度，使用擺鋸或磨鉆打磨清除缺損表面硬化骨殼達松質骨，同時修整成臺階狀水平形骨缺損。采用截骨獲得的松質骨片，修整后厚度和形狀與缺損處相匹配，覆蓋植骨后的缺損處截骨面，形成與脛骨截骨面一致的平面，打實，并用松質骨螺釘或門型釘載樁固定，常規安裝脛骨假體，缺損植骨部位完全覆蓋于假體下。用高強線縫合后在接骨板處打結固定。關節內置管引流，分層縫合切口，包扎傷口。術中常規用0.9%氯化鈉溶液沖洗，術后大棉墊加壓包扎，術后積極預防和糾正貧血和電解質、酸堿失衡，適當應用抗凝藥物，預防下肢深靜脈血栓形成，拔除引流管時做引流管末端細菌培養試驗，預防局部損傷和皮膚感染等。

1.3.4 術后康復 術后進行康復活動，可以最大限度地改善膝關節功能，所以全膝關節置換術后康復的主要內容是關節活動的鍛煉及股四頭肌等肌肉的增強鍛煉；①術后患膝伸直固定位2～3 d，以減少屈曲攣縮及術后出血。②術后1～3 d或遵醫囑開始進行持續被動活動 （CPM）膝關節鍛煉，根據具體情況進行功能鍛煉，初次活動范圍為0～45°，每天增加活動范圍10°，出院前至少達到95°。CPM使關節活動比較容易，防止術后粘連，改善關節功能。③肌力增強訓練，患者膝關節長時間病變，活動減少，股四頭肌等肌肉均有不同程度減退，在術后練習股四頭肌的收縮:躺平，膝部用力下壓，收緊大腿。④術后完全負重行走及具體練習情況因人而異，需在醫生的指導下進行功能鍛煉。

1.4 觀察指標

觀察術后患者疼痛、關節活動范圍、畸形矯正程度及關節功能改善情況，并對患者手術并發癥進行統計分析。

1.5 評價標準

采用HSS評分系統[4]。HSS評分滿分為100分，疼痛30分、功能22分、活動范圍18分、肌力10分、屈曲畸形10分、關節穩定性10分?？鄯猪椖績热萆婕笆欠裥枰狡?，內外翻畸形及伸直不全等，優≥85分，良70～＜85分，中60～＜70分，差＜60分，常規拍正側位及屈膝30°軸位片。改善率=（術后分-術前分）/滿分×100%。

1.6 統計學方法

采用統計軟件SPSS 18.0對數據進行分析，正態分布計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩獨立樣本的計量資料采用t檢驗；以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 關節功能改善情況

術中脛骨平臺骨缺損有效修復，承載假體可靠；術后載線片顯示脛骨假體下方無骨質缺損表現，假體位置良好。術前HSS評分平均（19.0±4.0）分，術后隨訪1個月～3年，平均隨訪1.8年，HSS評分平均（87.6±12.5）分，與術前比較差異有高度統計學意義（P<0.01）。臨床效果顯示:優7膝（58.33%），良 4膝（33.33%），中 1膝（8.33%），差 0 膝（0.00%），優良（優+良）率為 91.67%（11/12）。

2.2 疼痛

HSS 疼痛評分:術前（14.8±3.6）分，術后（25.4±4.2）分。治療前后比較差異有統計學意義（P<0.05），提示該手術疼痛緩解作用非常明顯，絕大部分患者疼痛明顯減輕或消失。

2.3 活動范圍

HSS 活動范圍評分:術前（9.5±2.2）分，術后（13.9±3.1）分，絕大多數應用早期康復配合CPM機鍛煉，結合主動鍛煉，恢復滿意。術前膝關節平均活動范圍為（61.0±14.7）°，術后11 膝（91.67%）屈曲大于 90°，1 膝（8.33%）有 5°～10°屈曲畸形，術后膝關節平均活動范圍為（107.3±11.8）°，治療前后比較差異有統計學意義（P<0.05）。

2.4 畸形矯正

術前平均脛股角（FTA）為（182.1±10.7）°，術后平均FTA 為（176.4±9.1）°，治療前后比較差異有統計學意義（P<0.05）。

2.5 并發癥

術后未見嚴重并發癥，術后關節功能有明顯改善。X線示未發現自體移植骨的不愈合、移位、骨折和脛骨假體松動者，未見因術后遲發性感染或植骨吸收。

3 討論

目前臨床上對骨缺損的重建已經有很多種方法，且各種方法都有研究者認為其能取得較好的效果，但目前所采用的每一種重建方法均有各自的缺點，而且很難以一種方法解決所有的骨缺損問題。Lotke等[5]的方法為有效地解決這個難題提供了一種選擇。但從本質上來講它仍然是屬于犧牲骨量的方法，如果考慮到以后可能需要的 （多次）翻修，以及可能會因為骨量進一步缺損而導致重建的難度增加，關節外科醫生應該以更為審慎的態度選擇骨缺損的重建方式。

初次TKA時也可能會面臨骨缺損重建的問題，而這種情況往往很難處理，術中難以獲得穩定而排列良好的假體固定[6]。初次TKA時骨缺損現象一般發生于脛骨一側，少數情況下股骨一側也可能出現[7]。骨缺損通常是非對稱性，位于骨質邊緣，少數情況下如骨囊腫導致的骨缺損則可能位于骨骼中央部位。TKA翻修時的骨缺損多由取除假體及骨水泥所造成，初次TKA時所面臨的骨缺損與之不同，大多由關節炎病變、原有創傷、骨壞死或原來的截骨手術所引起[8]。如骨缺損深度大于5 mm，且骨-假體界面未獲得宿主骨支撐的面積大于脛骨截骨面的40%時，往往就需要對缺損進行重建[9]。術中對骨缺損的處理方案包括:加大脛骨平臺截骨量,以骨水泥填充骨缺損，同時可以加用螺釘增強,使用組合型假體、骨移植或使用定制假體等，且常需要結合采用長柄或偏心柄輔助固定，減小骨-假體界面的應力[10]。

如何處理骨缺損是翻修術面臨的最大問題。嚴重骨缺損根據皮質骨完整程度，又可分為包含型和非包含型兩種。嚴重骨缺損常見的原因包括:感染、無菌性松動、假體力線不正、繼發股骨髁上或脛骨上端骨折等引起的初次人工膝關節置換術失敗患者[11-12]。對嚴重包含型骨缺損只是填塞足夠量的自體、異年體骨即可，而對嚴重非包含型骨缺損，通常采用對應部位的-70℃保存的冷凍干燥異體骨進行移植修補[13-14]。本研究中采用初次全膝關節置換術中利用自體骨植骨的方式修復脛骨平臺骨缺損，恢復脛骨截骨面的解剖結構，缺損的植骨部位完全覆蓋于假體下，避免繼發于應力遮擋的骨吸收，采用該方法達到了缺損部位的理想修復，輔以合理的康復訓練，既最大限度地保留了脛骨平臺的骨量，又重建了脛骨假體的均衡力學支撐[15]。研究結果顯示，術中脛骨平臺骨缺損可有效修復，承載假體可靠；術后載線片顯示脛骨假體下方無骨質缺損表現，假體位置良好；優 7膝（58.33%），良 4膝（33.33%），中 1膝（8.33%），差 0膝（0.00%），優良率 91.67%（11/12）。術前膝關節活動范圍與術后比較差異有統計學意義 （P<0.05）；術前FTA與術后比較差異有統計學意義 （P<0.05）；X線示未發現自體移植骨的不愈合、移位、骨折和脛骨假體松動者，未見因術后遲發性感染或植骨吸收。

綜上所述，使用自體骨植骨修復TKA術中脛骨平臺骨缺損，可合理利用截骨獲得的自體骨，達到缺損部位的理想修復，既最大限度地保留了脛骨平臺的骨量，又重建了脛骨假體的均衡力學支撐。

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