阿米巴感染性腸炎誤診為急性闌尾炎1例并文獻復習

陳轉鵬 曹 杰 楊 平 孫 政 張偉健 曾山崎 李旺林 王成興

廣州醫科大學附屬廣州市第一人民醫院胃腸外科，廣東廣州 510180

阿米巴感染性腸炎是一種由溶組織阿米巴引起的腸道感染，以近端結腸和盲腸為主要病變部位[1]。隨著衛生條件的改善和人們生活水平的提高，阿米巴原蟲感染的發病率越來越低，尤其在珠三角地區。大部分阿米巴感染性腸炎患者均有右下腹疼痛和腹瀉的臨床表現，臨床誤診率較高[2]。為提高對阿米巴感染性腸炎的認識，筆者對最近診治的1例以右下腹疼痛為主要表現的阿米巴感染性腸炎病例進行分析并結合文獻復習，現報道如下:

1 臨床資料

患者，女性，65歲，主訴“右下腹疼痛伴腹瀉2 d”急診入院，擬診“急性闌尾炎”收住廣州醫科大學附屬廣州市第一人民醫院胃腸外科?；颊咴V2 d前在外集體聚餐后出現右下腹痛，呈持續性絞痛，改變體位無緩解，未向遠處放射，腹痛無轉移性，伴腹瀉，呈水樣稀爛便，褐色，1 d 4～5次，最多7～8次，伴有發熱，體溫最高38.5℃，無惡心、嘔吐、噯氣、反酸等不適，自行口服抗生素（具體不詳）未見好轉。入院查體:體溫 38℃，脈搏 75次/min，呼吸頻率 20次/min，血壓 110/75 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。神志清，一般情況可，痛苦面容，鞏膜及全身皮膚黏膜無黃染及出血點，全身淺表淋巴結無腫大，聽診心肺未見異常。腹平坦，未見腹壁靜脈曲張、手術瘢痕，未見胃腸型、蠕動波，肝脾肋下未及，右下腹壓痛和反跳痛明顯，以麥氏點為甚，腹肌稍緊，未觸及包塊，雙腎區無扣痛，移動性濁音陰性，腸鳴音5次/min，未聞及氣過水音。肛門指檢:肛門指檢未觸及明顯腫物，退出指套無染血，可見褐色稀爛大便。肛門窺鏡:窺鏡下未見腫物，可見褐色米糊樣大便。輔助檢查:①X線胸片:主動脈硬化，余未見異常。腹平片:腸右中下腹氣體集聚，未見液平，考慮腸郁張。②心電圖:竇性心電律，未見明顯異常。③腹部B超:消化系、泌尿系均未見明顯異常。右下方B超:未見腫大闌尾，無液性暗區。血常規:白細胞（WBC）:11.5×109/L， 中性粒細胞 （N%）:78.5%， 紅細胞（RBC）:4.15×1012/L，血紅蛋白 （HGB）:107 g/L， 血小板（PLT）:180×109/L。根據患者的癥狀、體征及實驗室檢查，急診擬“急性闌尾炎”收入院。入院后予以補液、抗感染及支持療法，同時大小便常規、尿常規未見明顯異常。大便常規示:顏色暗褐，白細胞0～5個/HP，紅細胞滿視野，大便潛血實驗（OB）:++++，可找到阿米巴滋養體。連續3次大便常規均可見阿米巴滋養體。故臨床考慮阿米巴原蟲感染性腸炎，予以靜滴甲硝唑1 g bid及支持治療7 d后，連續3次復查大便常規，未找到阿米巴滋養體后出院。出院后隨訪3個月，未見明顯復發跡象。

2 討論

2.1 文獻復習

阿米巴感染性腸病又稱阿米巴痢疾，或腸阿米巴病，屬于原蟲感染性疾病，是由致病性溶組織阿米巴原蟲侵入腸壁導致的以痢疾癥狀為主的消化道傳染病，其傳播途徑主要通過被阿米巴包囊污染的水、食物、手等糞-口途徑感染，傳染源為無癥狀排包囊者，病原體為溶組織內阿米巴，有包囊和滋養體兩期[3]。原蟲亦由腸壁經血流-淋巴或直接遷徙至肝、肺、腦等臟器而成為腸外阿米巴病，尤以阿米巴肝膿腫最為常見[4]。本病遍及全球以熱帶和亞熱帶為主，我國南北方一年四季均可見發病[5]。在一定條件下，滋養體可侵襲腸黏膜，溶解組織造成潰瘍從而產生腹瀉的臨床表現，侵犯肌層部位依次為盲腸、升結腸、直腸、乙狀結腸、闌尾和回腸末端[6]，結腸肌層部分可形成大塊肉芽腫及阿米巴樣病變，可產生腸出血、急性穿孔、闌尾炎、腸套疊等腸內并發癥以及阿米巴肝膿腫等腸外并發癥[7]。本病的臨床表現多樣，可分為無癥狀型、普通型、爆發型及慢性型，潛伏期長短不一，數日至數周，確診通過反復的糞便鏡檢發現阿米巴滋養體或者包囊[8]，亦可通過糞便阿米巴培養、血清學、乙狀結腸鏡、X線鋇灌腸等輔助檢查協助診斷，其需與細菌性痢疾、結腸癌、急性闌尾炎、腸結核、日本血吸蟲病等疾病進行鑒別診斷[9-10]，治療上以病原體治療為主，輔以一般治療。一般治療尤以急性期治療為重，急性期必須臥床休息，病原體治療在急性期原則上給予作用于腸道和腸壁的藥物，輔以抗組織中阿米巴藥物。藥物選擇以窄譜抗生素甲硝唑或滅滴靈為首選[11]，同時適當補充因腹瀉等丟失的液體支持治療，根據中醫辨證還可使用白頭翁顆粒等聯合治療。該病一般預后良好，但需注意預防爆發型并發腸穿孔等嚴重并發癥[12]。

2.2 誤診原因分析

臨床誤診的原因主要有以下幾個方面:①臨床特征不典型。在阿米巴感染的人群中，只有10%左右的患者發生侵襲性病變，并呈典型的急性感染癥狀。為此，大多數病患由于處于輕型急性腸阿米巴病期，再加之目前抗生素使用增加，使處于典型急性感染期的患者進一步減少。此外，阿米巴感染性腸病的病變部位主要位于回盲部、升結腸，其次為乙狀結腸及直腸，嚴重病例可侵犯全部結腸，甚至累及小腸下段，基本病變為組織的液化壞死，病理特點為結腸的變質性炎癥[13]。這些臨床癥狀的不典型患者多表現為腹痛、腹瀉，腹痛以右下方為主，容易誤診為闌尾炎、胃腸炎、細菌性痢疾。本例中，患者腹痛的主要部位為右下腹，且體查有腹膜炎體征，結合發熱、白細胞高等病史，臨床上極容易誤診為急性闌尾炎。②對阿米巴腸炎認識不足。隨著人們生活水平的提高、衛生條件和環境的改善、農藥的廣泛反復使用等多種因素，該病的發病率大大降低，呈散發性、偶發性，故臨床醫師對此病認識不足。若對于癥狀、體征不夠典型及較輕的病例，不急于行手術治療，可暫予以保守治療，并嚴密觀察病情變化，完善相關輔助檢查，必要時重復檢查，遇到類似的疑難病例要及時進行會診、討論。若詢問病史不夠詳細，體查不夠認真，對阿米巴腸病認識不足者，易誤診。本例患者自訴發病前2 d曾在外集體就餐，食物中包含未熟食物，且就餐的其他人員未出現類似情況，可排除細菌性痢疾、食物中毒等診斷。為此，筆者建議各級醫務人員，尤其是第一接診醫生，必須提高責任心，加強業務知識水平學習，熟悉阿米巴原蟲感染的臨床特點及診斷、鑒別診斷要點，結合病史，認真觀察和分析病情，遇到疑難病例時及時請會診，以便及早正確診斷。其次，可采用多種手段檢測阿米巴原蟲，除直接的糞便檢測外，可做血清學檢查，如補體結合試驗、間接血凝試驗、免疫熒光試驗等。再者，須加強檢驗人員的業務技能培訓，規范操作，增強分析能力，保證檢驗工作質量。

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