局部凍傷的臨床治療探討

劉銘然 孔瑞楓 樸宏鷹

大慶油田總醫院燒傷整形科，黑龍江大慶 163001

冬春兩季，在寒冷、潮濕環境下，尤其是我國北方，因防寒措施不到位，機體末端手、足、耳、鼻等暴露部位就可能發生凍傷現象，表現主要為炎癥反應和輕度水腫，嚴重者還可能會對肌肉、骨骼等組織造成傷害，給患者的工作和生活帶來極大的不便。

1 人體局部凍傷的原因及癥狀

人體在處于寒冷環境時，會因機體過大的熱量散失而致局部或全身溫度下降而引起損傷，這就是常說的凍傷。除了冷凍作用，凍傷的發生還與人體抗寒能力、局部血循環狀況、環境潮濕與否等因素有關。

凍傷常發生于環境氣溫在0℃以下的嚴寒地區，由于意外因素而致重度凍傷患者，甚至可能會因組織壞死而截肢和殘廢。傳導、輻射、對流、呼吸和蒸發是人體散失熱量的主要途徑。直接接觸是傳導散熱的主要形式，因傳導散熱而致凍傷常因皮膚浸濕；紅外線熱的繼發則為輻射散熱，與外部環境接觸的人體裸露部位的散熱是主要形式，由于此類散熱速度極快，所以通常在人體熱量散失中占據一半以上的比例；液體或風的快速流動時會帶走人體的熱量，這即為對流散熱。

人體為了維持機體溫度的平衡，會通過下丘腦體溫中樞的調節，如提高腎上腺素和甲狀腺素水平以增加產熱；血管收縮以減少熱量散失等方法來控制和調整機體溫度。但在較為寒冷的環境中，幾小時的饑餓、疲勞狀態就可能狀這種動態平衡打破，產熱停止，這樣中心體溫就會因下降而發生損傷。

通常在開始階段，局部性凍傷患者會感到局部的寒冷與針刺狀疼痛，繼而發現皮膚蒼白，并逐漸感受到凍傷部位的麻木感。在人體局部與冰點以下低溫接觸時，血管會發生強烈的收縮，若接觸溫度很低或是時間較長的話，細胞內液會形成冰晶，這種組織內冰晶會對組織細胞結構產生直接破壞作用，使血管內皮細胞發生損傷和壞死，甚至形成血栓，以及炎癥介質釋放而引起的炎癥反應。需要注意的是，患者機體組織的損傷程度不僅與凍傷時接觸低溫時間、低溫程度有關，還與患者機體素質差異密切相關。

在臨床實踐中，凍傷病例雖然較為少見，但若發生傷傷，病患的組織損傷通常都較為嚴重，必須引起足夠的重視。

2 凍傷對患者機體造成不良影響的分析

一但發生凍傷，臨床上會表現為：局部皮膚呈現出暗紫色；皮下會有腫脹、瘀血、硬結現象；患者常自覺有脹痛和灼癢感，這在局部溫暖條件下更為明顯；凍傷嚴重的還可見水腫、水泡和結節；破潰后會形成潰瘍或糜爛，繼而引起感染和化膿，甚至于肢端形成壞疽。需要注意的是，除了對裸露部位的損傷外，凍傷還會對患者機體構成不利影響。

2.1 凍傷對細胞和血管系統的影響

因寒冷引起的凍傷會對機體組織細胞與血管造成損害。在寒冷作用下，血管會發生較為強烈的收縮反應，使細胞內水結晶，進而形成冰晶，這會對細胞膜產生直接破壞而致患處發生機械性損傷。

因凍傷而引起的血管損傷則通常作用于微血管。當微血管內皮細胞因凍傷而受損時，就會引起血小板聚集與黏附，為血栓形成創造了條件，使血管失去了完整性，凍傷嚴重的話，就會導致血管微循環障礙，進而造成血管組織的破壞。總之，凍傷會導致患者細胞壞死和組織破壞。

2.2 凍傷對中樞神經系統的影響

凍傷常常會引發患者顱內壓升高和腦損傷問題。作為腦損傷最嚴重，也較常見的繼發損傷，腦水腫有著十分復雜的病理生理過程，通常涉及到能量耗竭、細胞因子、NO、興奮性氨基酸和鈣、氧自由基等。而凍傷則常常會誘發患乾腦水腫。

2.3 凍傷對心血管系統的影響

寒冷會引起皮膚血管的收縮，還會促使交感神經系統興奮而引起產熱反應動員，這加重了心臟的負擔。雖然局部低溫對正常人體的冠狀動脈血流不會產生影響，但若患者恰好有冠心病則其冠狀動脈阻力就會增加，心肌供血被動減少，這就會引起或加重心室功能異常，甚至有誘發心絞通危險，嚴重的凍傷還可能發生病患死亡的情況。

3 局部凍傷的治療原則

凍傷有全身凍傷和局部凍傷之分，在臨床實踐中局部凍傷較為常見，且局部凍傷多為裸露部位，較易引起人體組織功能的障礙，甚至是致殘。與燒傷不同的是，在發生凍傷時通常無法判定深度，需要在復溫后，顯露出主要癥狀后才能做出準確的判斷。凍傷因輕重深度的不同，治療也是截然不同的。凍結損傷是造成組織操作與壞死的重要原因之一，這一方面是因冰晶引起機械性損傷對國胞造成的破壞，另一方面在于冰晶主要形成于組織的間液，這會使凍傷部位蛋白變性、細胞脫水、代謝障礙，從而導致組織壞死。而凍傷損害更多地發生于凍融后，如局部血管充血、擴張和滲出而形成的血栓；凍傷部位組織內部冰晶融化而造成的細胞和組織壞死；凍融過程所引發的炎癥反應等，這些是凍傷病變的重要組成部分。

由于局部凍傷通常不會對生命構成危脅，加之對上面談到凍傷的基本認識。臨床應對局部凍傷的基本原則如下：對于I、11度凍傷而言，只需要經過簡單的換藥處理就可使患處順利愈合，且愈后結果相對也會較好。但對于III、IV度凍傷而言，治療就比較復雜了，治療的結果也會因為采取治療措施得當與否而產生較大的差異。為了避免III、IV度凍傷對患處組織功能產生負面影響，甚至造成傷殘，在進行局部凍傷的治療過程中，應以盡量防止和減輕患處組織壞死，降低愈后功能障礙和傷殘為根本原則。

4 臨床上有效治療凍傷的措施探討

在臨床上一旦遇到凍傷患者，首要需要做的是凍傷嚴重程度的確定。呈現點狀白斑且周圍發紅為I度凍傷；患處形成水泡，水泡在發生凍傷24 h內充滿乳狀或清亮液體，且周圍充血水腫為II度凍傷；患處有血性水泡，傷后兩中左右變為黑色的焦痂這是III度凍傷的主要特征；因凍傷而致患處組織部分壞死或缺失則可基本認定為IV度凍傷。

治療凍傷關鍵在于迅速復溫和血液循環的改善。對于凍結狀態患部組織，快速地復溫能夠加速凍傷狀態的消除，縮短凍傷組織融化時間，最大限度地使融化損傷減輕，從而使患部血液循環得到改善，有利于修復凍傷組織。

對于接診的凍傷患者，要采取積極的綜合治療措施，如為預防腦水腫及腎功能不全應給予利尿劑；注意患者體內微循環的改善，應以具體病情為依據應用適宜的抗菌素來防止感染；為防止電解質及水平衡的紊亂，宜適當補充蛋白質、多種維生素和能量。

具體可將凍傷部位浸入保持40～42℃恒定溫度的溫水之中，水量必須浸過復溫患部。20～30 min內使皮溫達到36℃，局部膚色恢復、肢端轉紅潤、組織變軟；對于不宜溫水浸浴的面、頸等部位，可采用紅外線來實現加溫和保暖。還可采用濕熱空氣和靜脈滴注熱液來實現復溫。

I、II度凍傷常易引起合并感染，為避免因滲出性炎癥而致感染，可用地塞米松等抗炎激素與抗菌藥物組合外用，這對I、II度凍傷療效是較為顯著的；對患處有水泡的，應先進行局部清創，再在抽出水泡液后及時涂上具有消炎止血功效的外用膏劑，這樣的處理對有破潰癥狀的患者療效最佳。

III度創面常常造成皮膚全層損傷，或是致使皮下組織壞死癡皮脫落而形成肉芽，當創面較大時還需植皮，若創面損傷達到肌肉組織，則愈后會有功能障礙和致殘的可能。經過上述處理大部分患者可收到較滿意療效。對于重度凍傷需要截肢的病患，只要形成壞死界限就應及早截肢；如未發生感染，III度凍傷患者通常在傷后1個月左右即可脫癡愈合；在傷后45 d，III、IV度凍傷壞死基本定型，已較難恢復，應及時進行手術，以避免并發氣性壞疽等嚴重感染問題。根據凍傷合并氣性壞疽的特點，在行截肢術時，要盡量降低出血量，以減少感染機會，使殘端得以盡快愈合。

凍傷對人體傷害巨大，不但治療時間相對較長，而且深度的凍傷還會致殘，甚至危及患者生命。因此，在臨床治療中應采取積極有效的措施進行治療，以提升救治效率與質量。

[1]馬麗菊，岳昱，段克進，等.凍傷的防治及其進展[J].醫學導刊，2008（3）：19-20.

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