膀胱全切除原位T型回腸新膀胱術并發癥的觀察和護理

趙桂芹 劉金秀 唐 偉 郝俊秀 崔冬梅 呂 薇

1.河北省唐山市遷西縣人民醫院外科，河北遷西 060300；2.河北省唐山市工人醫院泌尿外科，河北唐山 063000

膀胱腫瘤是泌尿系統最常見的惡性腫瘤病，其發病率及病死率均占泌尿生殖系統疾病腫瘤的首位。好發于41～70歲，近年來有年輕化趨勢，男女比例為4∶1。尤其是浸潤性膀胱癌具有多發性、復發性等特點，給患者的身心及家庭造成了極大的痛苦。膀胱全切是目前治療浸潤性膀胱癌最有效的方法，術后尿流改道和膀胱重建一直是臨床治療面臨的重要課題。近10年來尿流改道的研究重點集中在保護腎功能的低壓膀胱和提高生活質量的原位排尿兩方面[1]。而膀胱全切除原位T型回腸新膀胱術具有低壓和原位排尿兩大優點，是目前治療浸潤性膀胱癌最優方法之一。不改變患者原來的排尿方式、保留患者排尿功能是該術式最突出的特點，且控制反流效果好，使患者的生活質量得到明顯提高。但該術式手術復雜，對機體創傷大，術后并發癥多，因此手術前后及手術過程中應加強護理，以期降低并發癥的發生率，促進患者早日康復。本研究2010年1月～2013年3月對唐山市遷西縣人民醫院、唐山市工人醫院20例浸潤性膀胱癌患者采取了根治性膀胱全切除原位T型回腸新膀胱手術，經過精心的術前、術中、術后護理，明顯降低了并發癥的發生率，取得了較好的治療效果。現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例共20例，其中男15例，女5例。年齡57～70歲，平均（60.5±5.6）歲。20例患者均有不同程度的間歇性無痛性肉眼血尿史。術前所有病倒均經病理診斷為浸潤性膀胱癌，未見遠處轉移。

1.2 手術方法

在全麻下行膀胱全切除術，在距回腸部約25 cm的近端取一段55 cm的回腸，將所取回腸建立球形儲尿囊，將輸尿管向上游與輸入襻腸管的輸入端吻合，制成原位回腸新膀胱，通過尿道外口放置單J管，于雙側輸尿管做內引流，儲尿囊內置F22硅膠尿管。

1.3 護理

1.3.1 術前準備

1.3.1.1 心理準備 手術無論大小，都會給患者造成一定的恐懼心理，嚴重者可導致身體重要器官出現功能紊亂，增加麻醉及手術困難及術后并發癥的發生率，因此術前必須要有充分的心理準備，應當關心體貼患者，針對不同患者的心理情況進行個性化心理疏導，穩定其情緒，鼓勵他們與手術成功的患者交流，提高其戰勝疾病的信心。從各個方面把患者的積極性和主動性調動起來，以輕松的心態迎接手術。

1.3.1.2 增加營養 惡性腫瘤是慢性消耗性疾病，加之食欲不好，如術前不補充足夠的營養，就會給術后傷口的愈合及功能恢復造成很大的障礙，如吻合口瘺、并發感染等。因此，術前應給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，注意水、電解質平衡。

1.3.1.3 腸道準備 腸道準備是手術前護理的一個很重要的方面，腸道準備的好壞，直接影響手術質量及傷口愈合。具體做法：術前4 d患者進食無渣流食，口服替硝唑0.5 g，3次/d；硫酸慶大霉素 4 mL，3次/d；術前 1 d于 13∶00及21∶00口服甘露醇250 mL＋5%葡萄糖鹽水 1000 mL各1次；術日零時禁食、禁水；術前晚及術日晨以0.2%溫軟肥皂水清潔灌腸，并密切觀察灌腸后患者每次排便情況及反應，直到排出液與灌洗液一樣，無任何渣物，顏色清亮，則腸道準備完畢。

1.3.1.4 呼吸道準備 戒煙以減少呼吸道分泌物，控制感染，訓練指導患者做深呼吸及有效咳嗽。

1.3.1.5 訓練床上大小便 此類手術一般臥床時間長，術前必須訓練患者適應床上大小便，以免術后引起排便困難，尿潴留等。

1.3.1.6 術前一般準備 術前備6 U去白懸浮紅細胞，800 mL血漿，白蛋白，備足血量以備術中用，做好手術區皮膚準備，備皮范圍包括腹部、會陰部、腹股溝區及肛周皮膚，臍部用肥皂清洗，絡合碘消毒處理。

1.3.2 術后護理

1.3.2.1 術后一般護理 患者術后去枕平臥6～8 h，護士每1～2 h按摩患者身體受壓部位，以防壓瘡形成，病情穩定后給予斜坡臥位，每隔2 h采用半臥位與平臥位交替，護士每2～3小時協助患者改變1次臥位，為防止深靜脈血栓形成，應鼓勵患者進行雙下肢伸屈運動，術后第5天鼓勵患者進行床邊活動，給予持續心電、血氧監護，每30分鐘測量1次血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度并記錄，血壓平穩后8 h改為1次/h，直至生命體征平穩，停止心電監護，改為4～6 h測血壓，脈搏、呼吸1次，持續吸氧2 L/min，保持呼吸道通暢。留置頸外靜脈導管，每4小時測中心靜脈壓1次。密切觀察各種引流管是否通暢，防止滑脫及阻塞，了解放置各種管道的目的及作用，分別記錄各種管道引出液的量及顏色，每日更換各種引流袋，尿管應在術后3 d用生理水低壓沖洗，2次/d，每次注入20～40 mL，每次用20 mL注射器反復沖洗，至沖洗夜清亮，直至尿管拔除時停止。沖洗停止后要求患者多飲水，每天至少3000 mL飲水量，以保證足夠尿量，起到自身沖洗，術后13～15 d拔除留置的左右輸尿管支架管。

1.3.2.2 術后并發癥的預防及護理 術后并發癥以術后3個月為界，分為早期并發癥和晚期并發癥[2]。早期并發癥主要為：①肺部感染：癌癥是慢性消耗性疾病，腫瘤組織吸收營養物質，加上患者又經歷大手術的折磨，身體虛弱，免疫功能受到不同程度的影響，各器官功能下降，術后由于感冒、飲食原因及術中插管等麻醉作用均可使氣道黏膜受到刺激或感染，使呼吸道分泌物積聚。術后患者不敢咳嗽、翻身，使呼吸道活動受限。在病情允許的情況下，可鼓勵患者早期下床活動，按醫囑使用抗生素，做每項治療及操作時遵守無菌操作原則，防止交叉感染，保持呼吸道通暢，準確評估患者肺部情況，給予超聲霧化，吸入4～6次/d，每次霧化吸入后立即協助患者拍背排痰。②術后出血：術后出血可分為急性出血和延遲性出血。如果出現出血，要嚴密觀察出血的顏色、量、性質、速度，判斷是急性出血還是延遲性出血，前者主要是因為術中止血不徹底，后者常見于細菌、病毒等感染。密切觀察患者心率、血壓、脈搏等生命體征變化，如出現面色倉白，皮膚濕冷，脈搏增快變弱，血壓下降、煩躁不安等表現，為突然大出血征象。應立即送手術室再手術止血。術后注意休息，避免用力排便。有便秘者，可及時用開塞露肛注，以防因便秘過度用力而繼發性出血。③切口感染：早期發現和處理切口感染是加速切口愈合的前提，術后應密切觀察切口情況，如出現輕度發熱、切口跳痛不適、局部紅腫、滲出應及時處理，以減輕感染造成的局部損害，縮短愈合時間。若發現切口有感染征兆，應及時拆除縫線，充分引流；徹底清創清除積膿、積血、壞死組織、異物和死腔，消除細菌繁殖的場所；充分引流切口感染時應開放切口并充分引流，可留置引流條或引流管，使切口局部減壓，促進切口愈合；根據切口情況選擇合適的敷料全身應用抗生素；去除易感染的誘因或治療相關疾病。④血栓性靜脈炎：血管壁損傷、異常血液高凝狀態、術后長期臥床而造成的靜脈血流滯緩造成血管內膜缺氧或變性等均可引起血栓性靜脈炎。為防止此類并發癥的發生，應鼓勵患者在病情允許情況下早期下床活動，輸入高滲液時選擇在血流豐富的靜脈，如果肢體發生血栓性靜脈炎，急性期患者應臥床休息1～2周，抬高患肢使之高于心臟水平，避免膝下墊枕或調節病床單純抬高局部，以免阻礙靜脈血液回流，密切觀察病情變化，保持大便通暢，避免用力排便，幫助恢復期患者恢復體力，逐漸增加運動量，先在床上活動患肢，漸下地扶床鍛煉，由易到難，由被動到主動。⑤尿漏：尿漏是術后多見的并發癥[3]。可以為輸尿管新膀胱吻合口漏、新膀胱尿道吻合漏、新膀胱自身漏。尿漏的發生與以下幾點有關：新膀胱重建過程中的吻合技術；尿液的排出受阻；患者的年齡；營養狀況；尿路感染；醫源性損傷；是否并發其他的基礎性疾病等。因此術后持續通暢引流尿液在術后3周非常重要。因為在一般情況下，患者在術后3 d時黏液產生，開始增多，到7 d時有一高峰。可針對黏液分泌規律有針對性地沖洗尿管，以保持通暢引流，預防尿漏。如果出現尿漏，給予保持各引流管引流通暢 ，同時以0.9%氯化鈉溶液低壓沖洗新膀胱，及時引流出尿液，以減少新膀胱的壓力，減輕對漏的刺激，促進修復；加強抗感染治療；營養支持等保守治療。⑥尿失禁：術后存在不完全性尿失禁，是新膀胱術后經常發生的一種并發癥，發生率為13.3%[4]。發生尿失禁的原因有：術后早期，膀胱的容量相對較小，患者未能適應新的排尿方式，新膀胱感覺功能差；術中對尿道括約肌復合體損傷的程度；患者的年齡及精神狀態。治療主要以排尿功能訓練為主，對患者進行盆底肌訓練宣傳教育，使之學會收縮提肛肌和肛門括約肌的方法（8～10 s/次，至少重復 120 次/d，持續 2～4 周）。⑦黏液分泌過多：黏液性尿潴留的發生率雖然較低，但能導致新膀胱破裂、愈合欠佳、新膀胱漏、新膀胱內結石的形成。很多需要手術處理，后果很嚴重。對患者的生活質量影響很大。本研究通過堿化尿液；留置尿管期間，定時低壓沖洗新膀胱；拔尿管后囑患者多飲水，保持量在2000 mL以上等措施，在一定程度上預防了黏液團塊形成。⑧腸梗阻：原因主要是術中腹腔污染、腸管暴露時間過長、機械性損作，導致腸粘連。術后應注意觀察患者腹部體征，有無腹脹、腹肌緊張，壓痛、反跳痛和發熱。如果出現腸梗阻應給予半臥位，持續胃腸減壓以減輕腸脹氣，有利于腸道功能的恢復及吻合口愈合。鼓勵患者勤翻身，必要時行肛管排氣，按腸道手術后常規指導患者飲食。⑨應激性潰瘍（上消化道出血）：應激性潰瘍泛指機體在嚴重創傷、大手術及急性疾病情況下迅速發生的胃十二指腸黏膜潰瘍和糜爛，主要表現為柏油樣黑便和胃腸減壓引出的咖啡色胃液，主要采用胃腸持續減壓以及奧美拉唑抑酸藥等保守治療，愈后效果好。遠期病發癥主要為新膀胱尿道吻合狹窄，主要表現為排尿費力、尿線細。在膀胱鏡下進行微創治療效果好。囑患者注意觀察排尿情況，發現異常及時就診。

2 結果

20例患者未因護理不當出現并發癥。有2例拔除尿管后出現尿頻、尿失禁，經過排尿訓練3周后，效果良好，出院后隨訪3個月，患者完全達到排尿自控；有1例出現不完全性腸梗阻，經禁食、營養支持、口服小承氣湯等保守治療5 d，腸功能恢復；有3例出現應激性消化道潰瘍（上消化道出血），經采用胃腸持續減壓以及奧美拉唑抑酸保守治療，愈后效果好。本組有1例術后3 d已肛門排氣，第5天時流食，第7天時半流食，出現腹痛、腹脹，經行腹平術后診斷為不完全性腸梗阻，給予小承氣湯2次/d口服、禁食、營養支持等保守治療，4 d后腸功能恢復。無圍術期死亡病例。

3 討論

自1950年Bricker報道回腸通道術以來，回腸通道或結腸通道術成為最主要的尿流改道方法，原位新膀胱手術也得以迅速發展，目前已經成為國內外最主要的尿流改道方法，我國也已有多個大宗病例報道[5-6]。尿流改道已從原來將尿液經過腸管轉流到體外發展到使患者接近生理性排尿發展，使患者的生活質量得到很大提高。

膀胱全切除原位T型回腸新膀胱術術前良好的心理準備、腸道準備、呼吸道準備，加強營養，可使患者的心理、身體等方面達到最佳狀態，為順利手術奠定良好基礎，可縮短手術時間，減少術后污染的機會，降低術后近期及遠期并發癥的發生率，提高手術成功率。術后加強各種管道的護理是使患者順利恢復的保障，術后各種引流管一定要妥善固定，做好標記，以便觀察和記錄，新膀胱沖洗時一定要做到低壓、定時沖洗；指導患者進行盆肌的訓練是防止及治療尿失禁的有效方法[7-8]。

膀胱全切除原位T型回腸新膀胱術作為治療浸潤性膀胱癌的首選方法，已被廣泛接受，但手術的技能及術后并發癥依然值得關注，充分的術前準備、必要的操作技能和護理，在保障手術順利實施、減少并發癥發生方面發揮著重要作用。

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