異位妊娠的搶救及護理措施

馮鳳云 楊翠

當孕卵在子宮腔外著床發育，稱為異位妊娠，俗稱宮外孕。但二者含意稍有不同。宮外孕指子宮以外的妊娠，如輸卵管妊娠、卵巢妊娠；異位妊娠指孕卵位于正常著床部位之外的妊娠，還包括宮頸妊娠、間質部妊娠及子宮殘角妊娠，因此異位妊娠的名稱含意更廣[1]。異位妊娠最常見的部位為輸卵管妊娠，占95%，輸卵管妊娠中以壺腹部妊娠最多，約占50%～70%，其次為峽部妊娠，占21.6%，再次為傘部妊娠，占5.8%，間質部妊娠最少，僅占5%以下[2]。

隨著生育年齡的推遲，反復人工流產及盆腔炎癥的發生，宮內節育器的使用，使得異位妊娠的發生率逐年上升，現已達1%。所以異位妊娠的早期診斷及搶救護理，在臨床護理中，尤為重要。由于北川地震后再生育增加，多數孕婦年齡較大，造成異位妊娠的發生率上升。當患者表現劇烈腹痛、陰道流血、暈厥或休克，如不及時確診、積極搶救，可危及生命。在搶救過程中護理工作是一個極為重要細節，休克期間患者病情瞬息萬變，護士應心中有數，做到忙而不亂，動作輕巧，操作熟練，爭分奪秒地從死亡線上奪回患者生命，由于本科是地震后重新恢復的科室。現將本科異位妊娠的搶救成功和護理措施報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 異位妊娠60例，年齡20～48歲，均有不同時間的停經史，停經20～30 d者36例；停經31～50 d者20例；停經51～71 d者4例。腹痛數小時者40例，24 h以上者20例。病變部位：壺腹部36例，峽部12例，傘部3例，間質部2例，宮角3例，腹腔1例，卵巢3例，保守治療者病變部位不確定。不規則陰道流血均有，后穹隆穿刺出不凝血40例，化驗室檢查血β-hCG>50 mlu/ml者40例，尿hCG均為陽性，失血性休克10例。B超提示：附件包塊40例，盆腔積液40例。

1.2 診斷標準 停經、腹痛、陰道流血、尿hCG陽性、陰道后穹窿穿刺抽出不凝血、B超提示腹腔鏡[3]。

1.3 診斷早期異位妊娠的輔助手段

1.3.1 陰道后穹隆穿刺術 這項技術對異位妊娠破裂大出血有診斷價值，抽出不凝固血液，對相對穩定型診斷不明顯或抽不出不凝固血液。

1.3.2 血β-hCG 血β-hCG對早期異位妊娠有準確診斷價值，也是早期診斷異位妊娠常用手段。胚胎存在存活或滋養細胞尚有活力時，β-hCG呈陽性，但異位妊娠時往往低于正常宮內妊娠[4]。

1.3.3 B型超聲檢查 已成為診斷輸卵管妊娠的主要方法之一。隨著彩超、三維四維彩超、陰道超聲的廣泛應用，臨床診斷異位妊娠技術大大提高。

1.3.4 腹腔鏡檢查 腹腔鏡有創傷小、可在直視下檢查同時手術、術后恢復快等特點，適用于輸卵管妊娠未流產或者未破裂時的早期診斷及治療。但出血量多或者嚴重休克時不能用腹腔鏡檢查[5]。

1.4 誤診情況 出血性輸卵管炎1例，黃體破裂1例，先兆流產1例。

1.5 鑒別診斷 出血性輸卵管黃體破裂特點為月經規律、無停經史或者經量減少史，并且尿hCG為陰性。另外腹部實質臟器引起的破裂出血，特別詢問有無外傷史

2 搶救

根據臨床癥狀和體征異位妊娠可分為不穩定型和相對穩定型。

2.1 不穩定型 多見于輸卵管妊娠破裂型大出血，診斷容易。患者突感下腹一側有撕裂樣或陣發性疼痛，持續或反復發作，常伴有惡心嘔吐，腹腔內出血刺激腹膜所引起，有不同程度的休克，全腹壓痛反跳痛，出血多可有移動性濁音，同血液積聚在子宮直腸陷凹處，患者自訴肛門墜脹和排便感，這一型異位妊娠兇險，需及時手術治療[6]。

2.2 穩定型 多見于輸卵管妊娠流產型或流產后或破裂后在腹腔內其他部位繼續種植妊娠。診斷比較困難，這類異位妊娠的臨床癥狀表現不一，可無異常發現，主要有“月經異常”，不規則點滴狀深褐色，量少的陰道不規則出血[7]。體征表現不典型，腹痛伴陰道出血，常為胚胎受損的征象，只有腹痛而無陰道出血者，多為胚胎繼續存活或腹腔妊娠等，應提高警惕。此類根據情況可考慮保守治療，嚴密觀察病情，一旦病情惡化，應立即手術治療。

2.3 相對穩定型 這類型多見于早期異位妊娠在輸卵管局部未破裂或流產型，屬于相對穩定型，但這類型的結局，因為病情發展而不同，如果能及時早期明確診斷，能降低手術及不孕率，可以保守治療。

3 護理

3.1 不穩定宮外孕護理

3.1.1 根據癥狀、體征、特殊檢查，一旦確診，在通知醫生同時，應使患者平臥或頭低腳高位，保證心腦供血，給氧氣吸入，注意保暖。

3.1.2 急診手術者，立即通知手術室，按手術要求作好術前準備，如備皮、導尿、留置尿管以及輸血前的準備、合血、配血等。選用9號或12號留置大針頭，建立靜脈通道，甚至建立雙通道，及時盡快補充血容量，然后與手術室進行交接，送患者入手術室搶救。

3.1.3 立即心電監護，監測血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度及患者的反應、神志、面色，并做好護理記錄，護理記錄要準確、及時，以及搶救用藥情況記錄[8]。

3.2 穩定型護理（陳舊性宮外孕，保守患者的護理）

3.2.1 詳細詢問病史，首先是月經史，其次與異位妊娠相關的病史也很重要，盆腔炎病史，輸卵管炎病史，輸卵管發育不良或畸形，盆腔腫瘤的壓迫或牽引，孕卵的外游，各種于腹部手術外傷史，分娩與產褥，反復人工流產和放置宮內節育器，陰道炎癥的逆行感染，性傳播疾病，子宮內膜異位癥等，對未婚同居有停經史者更應高度度慎重詢問。對隱瞞真實病史者，要向患者說明病史對病情的診斷的重要性，耐心開導、安慰，鼓勵患者說出病史，以免延誤病情，影響診斷治療護理[9]。

3.2.2 患者一旦住院，不能離開醫院，萬一病情發展破裂大出血會危急生命，應絕對臥床休息，避免突然轉動體位，不能增加腹壓和按壓腹部，以免誘發宮外孕破裂。

3.2.3 密切觀察，P、R、BP、面色，神志變化，第1～3天每2小時測量1次，第4天改為每4小時測1次，1周后如血β-hCG下降低于30%或B超提示附件色塊縮小應改每天測2次，在監測過程中，血壓有明顯的下降應立即通知醫生，防止宮外孕破裂，引起出血。

3.2.4 保持大便通暢，進高維生素，高營養，易消化半流質飲食，防止便秘，腹脹等情況的發生。

3.2.5 會陰部護理，勤換衛生墊，觀察陰道流血情況，每天用艾利克溶液1：10稀釋沖洗會陰部兩次，保持干燥、衛生、防止逆行感染。

3.2.6 嚴密觀察病情變化，腹痛的性質，持續時間，部位，不規則陰道流血情況，肛門是否墜脹等，如有異常，立即報告醫生，并作好輸液、輸血、腹部手術準備工作，并及時做好護理記錄。

3.3 術后護理 采取各種護理措施，減輕患者的痛苦和不適，嚴密觀察病情變化，及時準確作好護理記錄，一旦發現問題，馬上報告醫生，及時處理，有預見防止手術的各種并發癥的發生。

3.3.1 臥位 全麻患者應專人護理，去枕平臥，頭偏向一側，持硬麻護理，去枕平臥6～8 h，術后第1天可行半臥位，半臥位可以減少腹肌張力，減輕疼痛，半臥位可以使盆腔類癥局限，半臥位增加肺活量，有利于咳痰，防止吸入性肺炎。

3.3.2 止痛 術后24 h內疼痛最明顯，應請示醫生，遵醫囑給予止痛劑，如度冷丁，分散患者注意力，保持病室安靜，操作應溫柔體貼，盡量不要多打擾患者，讓患者充分休息，安靜。

3.3.3 嚴密觀察生命體征變化，進行心電監護監測，傷口有無紅腫，滲液滲血，陰道流血情況，全麻患者應觀察瞳孔，神智，神經反射，如有異常，應報告醫生，及時處理，傷口24 h后應換藥，保持傷口干燥，無菌，腹腔鏡打孔處也應換藥，保持干燥，無菌，術后陰道流血者，應向患者說明是體內孕激素急劇下降引起的，不會造成影響，不要恐慌，消除緊張情緒，給予解釋、安慰，有利于康復[10]。

3.3.4 保留尿管的護理 術后24 h內密觀察，尿量及顏色，如發現尿少或血尿，應及時報告醫生進行處理，尿袋應低于膀胱水平位置，以免逆行感染，24 h后拔掉尿管，協助患者排尿[11]。

3.3.5 飲食護理 全麻患者不能進食者，應作好口腔護理，既能消除口臭，又能預防并發癥，及時靜脈補液及電解質，禁食6 h后按醫囑給流質飲食，再根據腸功能恢復情況，是否排氣等，給予半流質、軟食或普食，飲食進清淡易消化、高熱量、高蛋白的營養飲食，避免如牛奶、豆漿產氣食物，以免發生腹脹。

3.3.6 活動 術后6～8 h開始，協助患者翻身，特別是身體瘦的患者，防止骶尾部受壓過久，引起局部神經受壓和血液循環，術后24 h拔出尿管后應早日下床活動，防止吸入性肺炎和腸粘連。

3.3.7 心理護理 幫助患者減輕現有的焦慮程度，要向患者表示富有感情的同情心，消除過多的不良刺激，對有生育要求的育齡婦女作好解釋疏導工作，如患者的輸卵管已切除，對側輸卵管功能正常有再懷孕的機會。

3.3.8 預防感染 合理應用抗生素，向患者說明用藥的目的，觀察藥物反映。

3.3.9 出院指導 出院后禁盆浴、性生活1個月，全休1個月；出院1個月，月經干凈3～7 d到門診復診。對于保守治療者，到門診行輸卵管通暢術，如出現下腹疼痛，發熱者及時到醫院就診。術后3～6個月可懷孕，因殘角子宮妊娠手術者一年內禁止妊娠。通過合適的護理，60例患者均順利出院。筆者認為，在婦產科急診搶救時護士需要熟練掌握各項護理操作，積極配合醫生，對待患者要富有同情心，幫助患者消除思想顧慮，早日恢復健康。認真做好出院指導，介紹自我保健知識，可采取的防治措施，增加營養，注意休息，做好避孕措施，定期復查。

4 結果

60例異位妊娠患者經過積極搶救，護理干預和手術全部治愈出院。

5 討論

目前異位妊娠發生率不斷上升，未婚及未育者發生率也呈現上升趨勢，為了保護輸卵管的功能。保留生育能力，減輕異位妊娠造成的傷害和后遺癥。由于本院是北川地震后新建的醫院，是北川再生育指定醫院，根據患者的臨床表現采取及時有效的搶救和護理措施是必要的。這樣既減少醫療糾紛的發生，也為患者創造了再生育的條件。已生育過的患者，應采取避孕措施，防止再次發生異位妊娠。未生育過的患者，保持樂觀情緒，不背思想包袱，有利于再次受孕。異位妊娠的處理原則是明確診斷，控制出血，除去胚胎組織，采取適當措施保護生育功能，以手術治療為主，護理積極配合，應用護理程序解決患者術前術后出現的護理問題。因而本院60例異位妊娠患者在積極搶救和護理后均痊愈出院。

術前對患者心理護理非常重要，有些患者由于未婚而隱瞞病史，護理人員要鼓勵她們說出病史，以明確診斷，盡早手術。對患者擔心的是否再生育問題、疼痛問題、手術危險問題做詳細的解釋，解除患者的顧慮，取得患者的密切配合，確保手術的順利進行。術后做好飲食、康復指導，防止各種并發癥發生，做好出院指導，提高搶救成功率。

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