逆行腓腸神經營養皮瓣修復足踝部軟組織缺損

黃明輝

由于足踝部皮下組織少，損傷后易致骨骼肌腱外露，局部血液循環差，開放傷口愈合困難，臨床治療較為棘手，自2004.5-2009.6我們應用逆行腓腸神經營養皮瓣修復足踝部軟組織缺損21例，收到滿意效果，現報告如下。

1 一般資料

本組:21例，其中男:13例;女:8例;年齡:7～58歲;平均:37.6歲;車鏈鉸傷:5例;砸傷:2例;車禍:10例;感染:3例;合并骨折8例，肌腱缺損2例，缺損范圍6 cm×10 cm。急診修復6例;擇期手術15例。

2 手術方法

2.1 創面的處理 麻醉后行氣囊止血帶，不驅血，急診患者嚴格清創，清除失活組織皮膚，擇期手術將壞死組織肉芽，咬除裸露骨質，修整皮緣。雙氧水、鹽水反復沖洗創面致清潔，1∶1000洗必泰液侵泡創面20 min。

2.2 皮瓣設計 術前用超聲多普勒檢查確定腓動脈在外踝后上穿支發出處的最低部位作為旋轉點，于外踝上3～5 cm處。采用逆行切取法，以腘窩中點與外踝中點為軸線，外踝上5 cm為旋轉軸，根據創面的部位和大小，設計皮瓣。切開皮瓣近緣皮膚、皮下組織達深筋膜，兩側不超過中線，顯露出腓腸神經與伴行小隱靜脈，切斷并結扎小隱靜脈，并將深筋膜與皮膚縫合，防止分離，充分游離皮瓣，保留腓腸神經及營養血管將攜帶3 cm左右筋膜蒂達旋轉點，以明道方式將皮瓣轉移至受區，并確保蒂部無折疊及扭曲，皮瓣無張力間斷縫合，皮瓣放置引流1-2根。供皮區直接縫合5例;游離植皮16例。術后石膏外固定患肢。

2.3 術后處理 術后皮瓣傷口寬松包扎以便觀察，持續烤燈照射，術后抬高患肢以減輕腫脹，常規“三抗治療|”，即抗炎、解痙及抗凝藥物，密切觀察皮瓣顏色、張力、毛細血管反應情況，如張力高行拆除張力大處縫線術后皮瓣淤血腫脹明顯，可在其遠端切開放血，亦可適當將蒂部的縫線拆除。充分引流防止傷口感染。傷口兩周拆線。

3 結果

21例皮瓣全部成活，18例傷口一期愈合，1例皮瓣淺表壞死，2例傷口感染經換藥治療痊愈。供皮區創面一期愈合。隨訪6月至2.5年，皮瓣外形，質地，色澤良好，踝關節功能滿意。

4 討論

4.1 皮瓣的血供 腓腸神經是由脛神經分出的腓腸內側皮神經與腓總神經分出的腓腸外層皮神經匯合而成。腓腸神經血供來在腓動脈肌間支，肌皮動脈穿支和脛后動脈肌問支，三支血管相互連接而成的神經周圍血管網與神經內血管網互相吻合成廣泛交通的血管網。Masquelet等[1]用乳膠灌注方法對腓腸神經的伴行動脈血供研究后發現，每一條皮神經均有動脈和靜脈與之相伴行，同時提出可以在小腿中下2/3段以腓腸神經血管束為蒂設計逆行島狀皮瓣修復足部缺損并在臨床應用取得成功。戴善和等[2]采用動物實驗及新鮮人體標本進行灌注研究后指出:腓腸神經營養血管島狀皮瓣的安全切取范圍可達17 cm ×12 cm，陳世強[3]報道可達30 cm ×10 cm。

4.2 術中注意事項 切取皮瓣不宜用電刀，解剖時用銳刀切割，禁用鈍性分離，防止血管損傷。切取的皮瓣面積與軟組織缺損區大1～2 cm，以免張力過大，張世民等[4]認為“瓣膜失活途徑”逆流確實是存在的，逆行島狀皮瓣中靜脈逆流的“迷宮途徑”和“瓣膜失活途徑”是共同存在，互為補充的。皮瓣蒂部旋轉點一般在外踝上5～7 cm，蒂寬要求3～4 cm皮瓣蒂部要有足夠長度，旋轉時不能過度緊張，為避免蒂部受壓，遂經明道轉移至受區。保留蒂部皮橋寬3～4 cm。皮瓣的蒂部不含軸心動脈，皮瓣得供血壓力相對較低，此皮瓣可修復得范圍最遠以不超過足背中部為宜，否則，易因皮瓣近端超過小腿中上1/3處而致皮瓣邊緣出現血運障礙[5]。

腓腸神經營養血管皮瓣在逆行應用時對蒂部小隱靜脈的處理方法各家說法不一。有主張將與遠端相通的小隱靜脈包含在皮瓣中，認為能對皮瓣的血供有幫助將小隱靜脈與周圍靜脈吻合的方法改善回流[6]，展望等[7]認為小隱靜脈留在皮瓣內有害而無利，主張在蒂部結扎小隱靜脈以減輕皮瓣的回流壓力。小隱靜脈的深淺交通支能直接將皮瓣區小隱靜脈主干收集的部分靜脈血導入深靜脈，應將遠端蒂部小隱靜脈主干結扎，防止靜脈血倒流。

4.3 皮瓣優點 軟組織缺損的修復原則是:皮片移植能解決問題的，不用皮瓣移植修復;局部皮瓣能修復的組織缺損，不用遠皮瓣修復;當能用非主干血管皮瓣修復的，則不用犧牲主干血管的皮瓣修復，行吻合血管的游離皮瓣移植，要求技術較高，不宜普及，風險大，臨床易出現壞死[8]腓腸神經營養血管皮瓣血供恒定，手術操作簡單，不犧牲主要血管神經，皮瓣血供可靠，血運豐富，成活率高，臨床上比較常用，且具有很強的抗感染能力，是修復足部外傷導致軟組織缺損的理想方法。

[1]Masquelet A C，Romana M C，Wolf G.Skin island flaps sup-plied by the vascular axis of the sensitine superficial nerves:ana-tomic study and clinic experience in the leg.Plast Reconstr Sury，1992，89:1115.

[2]戴善和，潘明德.帶腓腸神經伴行血管蒂島狀皮瓣的解剖學研究.中華手外科雜志，1998，14(4):255.

[3]陳世強，柴益民，姚倫龍，等.小腿皮神經營養血管蒂逆行皮瓣的臨床應用.中華創傷雜志，2003，19(2):96-98.

[4]張世民，顧上東，李繼鋒逆行島狀皮瓣靜脈同流的實驗研究.中國臨床解剖學雜志，2004，22(1):5-7.

[5]李榮文，郭煒，蘇濤，等.腓腸神經營養血管皮瓣應用中的幾個問題.中華顯微外科雜志，2003，26(4):295-296.

[6]柴益民，林崇民，陳彥塹，等.吻合小隱靜脈的腓腸神經營養血管逆行皮瓣的應用.中華顯微外科雜志，2000，24:154-155.

[7]展望，寧金龍，吳念，等.腓腸神經營養血管逆行皮瓣的臨床應川.中華顯微外科雜志，2001，24:298-299.

[8]任志勇、王成琪，孫國鋒，等.腓腸肌血管供應的小腿部游離皮瓣移植術。中華顯微外科雜志，1997，20(4):295-296.