標準大骨瓣減壓治療重度顱腦損傷58例的體會

袁士博 崔丹 王廣義 牛運祺 宿鵬飛

重度顱腦損傷是神經外科臨床工作中常見急診和重癥，指廣泛的腦挫傷、腦干損傷或顱內血腫，昏迷時間＞6 h，意識障礙逐漸加重或再昏迷，有明顯的生命體征改變，GCS評分≤8分[1]。保守治療已不能見效，必須行去骨瓣減壓術，即切開盧蓋骨剪開硬腦膜，人為使顱內固定的容積擴大，給處在高顱壓的腦組織提供最大緩沖空間[2]。2011年1月至2011年12月我科收治58例重度顱腦損傷患者，均采用標準大骨瓣減壓手術治療，效果滿意，現總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組58例，男35例，女23例;年齡13～78歲，平均37.5歲;受傷原因:車禍傷21例，墜落傷19例，打擊傷18例。均為重度顱腦損傷，受傷至手術時間:1.5～12 h，平臨床表現:GCS3～5分28例，GCS 6～8分30例。瞳孔變化:一側散大48例，雙側瞳孔散大10例，雙側瞳孔等大16例。

1.2 手術方法 采用標準外傷大骨瓣開顱術，全身麻醉成功后，頭偏向對側約45°，切口開始于顴弓上耳屏前1 cm，向后跨過耳后向上繞頂骨結節，向前沿伸逐漸向矢狀線靠近正中線旁1 cm至前額部發際內，皮瓣向額顳部翻轉，肌肉瓣向顳部翻轉，去除骨瓣開骨窗，骨窗前至額極，后達乳突，下平顴弓。向下盡量咬除碟骨嵴及顳骨，顯露中顱窩底，使骨窗大小約12 cm×15 cm。硬腦膜徹底止血后，懸吊硬腦膜，弧形或T形剪開硬膜，顯露額、頂、顳葉，迅速清除硬膜下血腫、徹底清除腦內血腫及挫裂傷壞死腦組織，電凝活動性出血，縫合硬腦膜，硬膜下常規放置負壓引流管1根。

1.3 術后治療 手術后轉至ICU治療，采用15°～30°斜坡臥位，監測生命體征、顱內壓。早期應用抗癲癇藥物，同時給予抗炎、高滲脫水劑、冬眠、激素和營養腦細胞藥物等治療，糾正水、電解質紊亂，防止消化道出血，加強支持療法，冰帽亞低溫治療。監測患者的血糖、腎功、電解質、血氣變化進行嚴密監測，保持呼吸道通暢，預防各種并發癥。顱內壓下降后早期行高壓氧治療。

2 結果

術后隨訪6個月至1年，根據GOS，良好9例(15.5%)，中殘(GOS4～5分)12例(20.7%)，重殘(GOS2～3分)13例(22.4%)，植物生存5例(8.6%)，死亡19例(32.7%)。

3 討論

近年來，隨著交通工具的普及及高層建筑的增加，重度顱腦損傷發病率持續增高，治療效果差，死亡率高，致殘率高。主要死因為難以控制的腦水腫、惡性顱內壓增高、嚴重的腦挫裂傷。緊急手術降低顱內壓、解除或減輕腫脹的腦組織對腦干的壓迫是降低患者死亡率和致殘率的有效手段。傳統的開顱方法不能充分暴露術野，難以找到出血來源，給徹底清除壞死腦組織以及止血帶來極大困難，也不能達到充分減壓，療效差。標準大骨瓣減壓術的治療原理為:當顱內壓增高時通過擴大顱腔容積而達到降低顱內壓的目的，通過標準大骨瓣減壓獲得的增加代償容積約占正常成人的顱腔容積的5.5%。能夠清除額葉、顳葉、前部、額顳底部以及眶回等區的挫傷壞死的腦組織，手術暴露范圍廣，骨窗位置低，并且咬除了蝶骨嵴，明顯增加顱內代償空間，止血徹底，充分的清除顱內血腫及破碎的腦組織，利于腦疝自行恢復。該手術方式同時可打開側裂池及顱底池，釋放血性腦脊液，緩解術后腦血管痙攣，緩沖繼發性腦水腫引起的顱內高壓。因此該手術為治療重度顱腦損傷的一種非常理想的手術，降低顱內壓效果顯著，能有效提高搶救成功率，降低患致死率和致殘率。

[1]張毅，周雄波，侯文，等.大骨瓣減壓術治療急性重型顱腦損傷腦疝形成58 例，2008，21(4):233-234，247.

[2]房曉萱.大骨瓣減壓與常規骨瓣減壓治療重度顱腦損傷臨床對照研究.吉林大學碩士論文，2005，22(5):437-439.