CT引導下聯合注射膠原酶治療腰椎間盤突出癥技術的臨床分析

岳新建

腰椎間盤突出癥是外科常見的多發病，并且有明顯的增多的趨勢，傳統的治療方法是用手術切除突出的椎間盤，近幾年來，在CT引導下聯合注射膠原酶治療椎間盤突出已廣泛應用于臨床[1，2]。從2005年5月至2011年5月我院對58例經CT或核磁檢查臨床確診為椎間盤突出的患者，在CT引導下分別向椎間盤突出物表面及內部注射膠原酶治療椎間盤突出，取得了較理想的治療效果，該技術定位準確，操作簡單，且創傷小，費用低，復發率低，可以達到類似手術的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院收集了2005年5月至2011年5月經CT或核磁共振檢查證實臨床檢查確診的椎間盤突出癥患者58例，男38例，女20例，年齡18～68歲，平均年齡32.5歲，病程從2個月至20余年不等。其中L3/4間盤突出的15例，L4/5間盤突出的21例，L5 s1間盤突出的22例，主要臨床癥狀:腰疼或(伴)下肢痛，患側肢體酸沉麻木，部分出現肌肉萎縮。體查，一側或雙側直腿抬高陽性，相應椎間盤突出水平的脊突旁有壓痛等。所有病例均經正規保守治療3個月或以上，臨床效果無效或效果不佳，均無治療禁忌證。

1.2 技術和方法 采用這種方法的基本原則是，在CT監控小選擇椎間盤突出明顯的層面，確定一條能避開重要血管和神經，經皮到達穿刺靶點的最短安全進針途徑。一半多采用2種方法，一種是對于L3/4、L4/5鍵盤突出的可采用椎間孔穿刺法，另一種是對于L5 s1間盤突出的采用經小關節內緣，穿黃韌帶經硬膜外穿刺法。具體方法是，完善常規的術前檢查，如血小板計數，凝血時間，凝血酶原時間等的測定，術前30 min，肌內注射地塞米松5 mg以防過敏反應，然后，讓患者患側向上側臥于CT掃描床上進行掃描。選擇椎間盤突出明顯的層面作為穿刺平面，在這個層面上由突出物的中心連一條能避開血管的，神經至皮膚的最短直線，確定皮膚上的點為穿刺點，然后對穿刺點周圍進行消毒，用2%的利多卡因10 ml局麻后穿刺，在CT監控引導下循環進針。用椎間孔穿刺法時，當進針深度接近神經根時要進行CT掃描，確定方向正確后繼續進針，當接近椎間盤表面時，注射過濾空氣10 ml。用經小關節內緣，黃韌帶，硬囊外穿刺法時，注意當接近黃韌帶時要進行CT掃描，確定方向正確后繼續進針，穿過黃韌帶后，注入過濾空氣10 ml。當針尖到達突出間盤表面時，緩慢注入1000U膠原酶的生理鹽水3 ml，繼續進針，針尖到達突出物內部時，再注入溶有200U膠原酶的生理鹽水0.4 ml。拔針后再做CT掃描，了解有無異常表現。術后患者常規患側在下臥位6 h。給予腰圍支持，抗炎一周，3個月后CT復查[3]。

2 結果

所收集觀察的58例患者均有隨訪結果，術后隨訪時間1～4年不等，每人隨訪次數1～3次不均，未出現過敏反應，血管，神經損傷等并發癥。臨床結果，以典型臨床癥狀及體征(腰痛或伴腿痛，錐旁壓痛，直腿抬高試驗陽性等)作為主要隨訪內容，可以分一下幾種情況，臨床癥狀及體征完全消失的23例，占40%;臨床癥狀明顯改善，在勞累時僅有輕微癥狀或偶有癥狀，不影響工作者31例，占53%;治療效果較差，臨床癥狀無改善者4例，占7%。CT影像結果:椎間盤突出物明顯縮小，與治療前相比縮小50%，以上的29例，占50%;間盤突出物縮小，但＜50%的26例，占44%，鍵盤突出物縮小不明顯的3例，占6%。其中6例出現間盤空氣現象。

3 討論

3.1 膠原酶的作用機理及安全性 由于膠原酶可以特異性的溶解膠原蛋白，而對非膠原蛋白及細胞膜無影響，因而被用來溶解以膠原蛋白為主要成分的椎間盤突出物，從而達到治療椎間盤突出的目的。大量的實驗證明，膠原酶在相當大的劑量范圍內被注射到椎間盤，椎肌旁，硬囊外，腹腔內等均有良好的安全性，對鄰近的神經，肌肉，骨骼等組織無影響。在CT下聯合注射膠原酶治療椎間盤突出的方法采用椎間盤突出物表面與突出物內聯合注射膠原酶，藥物可有突出物的內、外同時與膠原酶的底物膠原蛋白相接觸，而發揮溶解作用，取得滿意療效，也解決了因在椎間盤內注入大量藥液使疼痛加重的問題。

3.2 CT引導的準確性，微創性 采用CT引導是此技術定位及準確穿刺的重要保證，藥物準確到達病變部位是應用膠原酶治療椎間盤突出的重要關鍵，良好的療效，微創及安全是該技術的最終目的。

3.3 聯合注射膠原酶治療椎間盤突出的適應證及禁忌證腰椎間盤突出分三種類型。①椎間盤突出物在纖維環內。②椎間盤突出物破壞纖維環，同時破壞或未突破后縱韌帶，但仍與原椎間盤相連。③突出物與原椎間盤分離，游離在椎管內。以上三種情況，只要患者具有腰痛或伴腿痛，錐旁壓痛，直腿抬高實驗陽性等典型臨床表現，均為本技術的適應證。而臨床表現，體征與CT表現不符者合并感染會心腦腎功能不全者及椎間盤膨出者，均為本療法的禁忌證。

3.4 存在問題 (1)CT引導下穿刺進針向間盤突出物內注藥，及空氣造影增多了感染機會。本組病例中出現了1例椎間盤炎，因此一定要嚴格無菌操作。②CT引導下向間盤突出物表面注藥時，藥液已擴張開來，累計其他正常組織，這是今后要研究解決的問題。

總之，CT引導下聯合注射膠原酶治療腰椎間盤突出癥是目前介入治療腰椎間盤突出比較有效的方法，明顯減少術中，術后的痛苦及并發癥，縮短住院時間，減輕患者經濟負擔，非常值得推廣應用。

[1]許國增，崔偉峰.CT導引聯合注射膠原酶治療腰椎間盤突出癥的技術與臨床應用研究.中華放射學雜志，2001，35:851-854.

[2]甘敏，梁浩文，張德仁.不同入路的盤外膠原酶溶盤術治療腰椎間盤突出癥的療效對比.廣東醫學報，2000，18(1):45-46.

[3]周清碧，李園英，代曉亮.經椎間孔硬膜外注入膠原酶治療腰椎間盤突出癥(附382例報告).頸腰痛雜志，1999，20:158-160.