食道賁門癌手術治療648例臨床分析

張柯 胡高峰 李慧敏

我院自2005年8月至2010年5月應用胃腸吻合器吻合行食道賁門癌手術648例，共發生并發癥12例，并發癥發生率為1.85%，現對有關資料進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組648例中男417例，女231例。年齡38～79歲，平均51.2歲。本組多數患者術前均有不同程度的吞咽困難，病程1～6個月，合并有返流性食管炎病史者21例，糖尿病16例，入院時空腹血糖9.8～17.2 mmol/L，尿糖(+)～(+++)，糖耐量試驗:11.4～19.1 mmol/L，術前使用胰島素血糖控制在 7.25～8.34 mmol/L[1]，尿糖(-) ～(±)。病變位于中上段183例，胸下段297例，賁門癌168例。病變長度＜3.0 cm73例，3.0～6.0 cm者496例，＞6.0 cm者79例。TNM分期0～1期23例，Ⅱa期327例，Ⅱb280例，Ⅲ期18例。所有病例均行根治性切除，食道胃吻合器吻合術。所有病例均經X線鋇餐檢查和內窺鏡檢查確診，術后病理檢查為:鱗狀細胞癌480例，腺癌168例。

1.2 手術方法 所有病例均經左側前外側切口，長約15 cm，第6肋間進胸。探查確定食管賁門癌可以切除后，游離食道達病變上5 cm，中上段食管癌游離達頸部胸鎖乳頭肌前緣切口，打開膈肌，游離胃，保留胃網膜右動脈和胃右動脈，切割縫合器閉合賁門口，將抵釘座插入食管殘端，切除標本，結扎荷包縫線，在胃前壁切開一小口，置入機身達胃后壁最高點穿出，與抵釘座連接，順時針旋轉調節螺母，當芯軸露出調節螺母缺口時，刻度即開始正確指示待吻合組織的厚度，壓力不能過大，以免擠傷組織，一般在1.5～2.5 mm范圍內，以手感擰緊為限，可從機身尾端讀出刻度值，打開保險鈕，擊發吻合。釘合結束后要常規檢查吻合口內外的釘合情況，最后為了防止發生吻合口瘺，在吻合口周圍行漿肌層包埋3～4針。

2 結果

應用胃腸吻合器行食道賁門癌手術648例，共發生并發癥12例，并發癥發生率為1.85%，其中發生吻合口瘺2例，發生率為0.30%，其中1例為為頸部吻合患者，術后第六天，進流質飲食后出現頸部刀口滲液而診為吻合口瘺;1例為弓下吻合，術后第八天，患者出現胸引管引出褐色胃液約300 ml而診為吻合口瘺，上述2例吻合口瘺均經保守治療治愈。吻合口狹窄4例，發生率為0.6%，術后第10～15天進半流質飲食后出現梗咽感，做食道造影示:吻合口狹窄，于術后3月，經口行食道吻合口狹窄球囊擴張術而治愈;乳糜胸1例，發生率為0.15%，術后第2天胸引管引出白色乳糜狀液體約1200 ml，經二次開胸行胸導管結扎術而治愈。胃食道返流5例，發生率為0.75%，術后進食后出現燒心、返胃等不適而明確診斷，經應用胃腸動力藥物而治愈。

3 討論

食管癌、賁門癌是我國常見的惡性腫瘤之一，其發病率居世界首位，目前手術切除、合器吻合仍然是治療食管癌及賁門癌的主要方法，術后并發癥的發生率和死亡率較高[2]，其主要并發癥為:吻合口瘺、吻合口狹窄、乳糜胸和胃食道返流等。本組上述并發癥共發生12例，發生率為1.85%。

3.1 吻合口瘺 吻合口瘺為食管賁門癌手術后最嚴重的并發癥，死亡率較高，國內報道發生率為0.6% ～27.6%，死亡率為31.6% ～76%[3]，文獻報道使用吻合器可以降低吻合口瘺的發生率[4]，其發生率為0.7%[5]。本組發生2例，發生率為0.30%。1例為頸部吻合合并糖尿病患者，術后血糖:11.6～14.8 mmol/L，術后第六天，進流質飲食后出現頸部刀口滲液，在X線下76%泛影葡氨行食道造影示:吻合口外側約0.8 cm瘺口而明確診斷;吻合口瘺口較小，且無胸腔感染積液等，經加強胃腸道營養和刀口換藥而治愈;1例為弓下吻合，為Ⅲ期患者，腫塊較大，病變長度8 cm，術后咳嗽咳痰不佳，術后出現肺不張，包裹性胸腔積液，術后第八天，患者出現低熱，體溫38.0℃，血常規:WBC 18.25×109胸引管引出褐色胃液約300 ml，在X線下76%泛影葡氨行食道造影示:吻合口外側約0.5 cm瘺口，在X線引導下，放置空腸營養管及胃管，經空腸營養管加強營養，胃管減壓，另在左側鎖骨中線第二肋間置胸腔中心靜脈管，經中心靜脈管慶大霉素生理鹽水持續沖洗胸腔，保持胸引管通暢，充分引流，大量抗生素應用，經上述方法而治愈。吻合口瘺發生的可能原因其發生的可能原因及預防有:①頸部吻合吻合口位置高，胃游離不充分，吻合口張力過大。②頸部吻合空間狹小，吻合器操作不便，易至吻合時漏針所致，主要見于食管殘端過少或荷包縫線針距過大，荷包線下環形切除后，部分食管殘端撕脫或回縮所致，吻合完畢后，應常規檢查上下切割環是否完整，必要時在切割環不完整處加針。③術后血糖控制不滿意，其中1例術后血糖:11.6～14.8 mmol/L，吻合口愈合不佳，術后應定時檢測血糖，隨時調整胰島素用量，使血糖控制在6.0～8.3 mmol/L[6]為宜。④腫塊較大，食道管腔狹窄，術前營養不良，低蛋白血癥，上段食道擴張，使用過小吻合器，吻合后食管部分折疊所致吻合口瘺，合并食道梗阻者術前3 d應留置胃管，慶大霉素生理鹽水沖洗食道，加強營養，糾正低蛋白血癥。⑤吻合時周圍有組織嵌入，如肺組織嵌入，肺復張后牽拉吻合口致吻合口痿，吻合時應查看吻合口周圍，防止周圍組織嵌入。⑥術后胸引管不暢，胸水浸泡吻合口，易至吻合口感染、吻合口愈合不良而發生吻合口痿，術后鼓勵早期咳嗽咳痰，保持胸引管通暢，防止發生肺不張和胸腔積液。⑦游離胃時，血管弓破壞過多，胃體供血不佳，致吻合口痿。⑧術后胃管不暢，胃擴張過度致吻合口痿，定時沖洗擠壓胃管，保持胃管通暢。總之吻合口瘺的發生與血運、感染、吻合技術和方式、血糖控制、營養等多種因素有關[7]。目前食管癌多主張頸部吻合，即使發生吻合口瘺，不會發生胸腔嚴重感染，經加強營養，頸部刀口換藥等保守治療多能治愈，死亡率較低。胸腔內吻合口瘺，死亡率較高，對早期胸腔內吻合口瘺，則主張早期二次手術行瘺口修補或吻合口切除再吻合，對瘺口較小的早期胸腔內吻合口瘺，也可保守治愈;對中晚期患者，關鍵在于充分的胸腔引流，有效抗生素及營養支持治療[8]。

3.2 吻合口狹窄 吻合口狹窄是食管賁門癌使用吻合器的主要并發癥之一，發生率為1.9% ～3.9%[9]。本組共發生吻合口狹窄4例，發生率為0.6%，其中1例為頸部吻合，余3例為弓下吻合，于術后第10～15天進半流質飲食后出現梗咽感，做食道造影示:吻合口狹窄，于術后3月，經口行食道吻合口狹窄球囊擴張術而治愈;吻合口狹窄的可那能原因及預防有:①吻合器的管徑過小，易發生吻合口狹窄，根據食道的直徑選用合適管徑的吻合器。②吻合口加針時有可能致吻合口狹窄，若吻合后兩端切割環不完整，加針時不應縫合組織過多，防止發生吻合口狹窄。③食管-胃粘膜對合不整齊，致吻合口狹窄，如釘合后吻合口食管粘膜內外翻，可使食管腔過窄及肉芽過度生長，從而致吻合口狹窄。④吻合口包埋過緊，也可能引起吻合口狹窄。

3.3 乳糜胸 乳糜胸是食管賁門癌術后最嚴重并發癥之一，可導致水、電解質平衡紊亂、低蛋白血癥、機體免疫功能下降和呼吸、循環衰竭等[10]。一旦發生，臨床上多主張再次手術結扎胸導管，對胸引量少者也可采取短期保守治療，若無效則行手術治療。有文獻報道發生率為1.25%[11]，本組發生乳糜胸1例，發生率為0.15%，術后第2天胸引管引出白色乳糜狀液體約1200 ml，經二次開胸行胸導管結扎術而治愈。乳糜胸發生的可能原因:癌腫位于主動脈弓后弓下，與周圍組織粘連緊密，分離困難，術中損傷胸導管所致;預防:術中仔細操作，認真結扎所有分離組織，創面滲液多，又找不到具體的滲液部位時，預防性低位結扎胸導管是非常必要的。

3.4 胃食道返流 胃食道返流是食管賁門癌術后最常見并發癥之一，本組發生胃食道返流5例，發生率為0.75%，術后進食后出現燒心、返胃等不適而明確診斷，經應用胃腸動力藥物而治愈。胃食道返流發生的可能原因有[12]:①位于胃竇部的異位起步點(pace-maker)，擾亂了胃的正常蠕動方向。②術后大部分胃處于負壓的胸腔，減少了胃與十二指腸的壓力梯度，不利于胃的排空。③術后迷走神經切斷，④食管胃吻合術后破壞了抗返流屏障。預防:術中加做部分胃底折疊術、全胃底折疊術、賁門固定術等抗返流手術可有效預防術后胃食道返流[13]。

食道賁門癌手術的相關并發癥主要為:吻合口瘺、吻合口狹窄、乳糜胸和胃食道返流等;其中吻合口瘺是食道賁門癌的嚴重并發癥，死亡率較高，吻合器吻合可有效降低吻合口瘺的發生率，但吻合口狹窄的發生率相對較高，應選用適當管徑的吻合器，防止發生吻合口瘺和吻合口狹窄。

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