通過膀胱出口梗阻指數(shù)判斷良性前列腺增生癥的膀胱出口梗阻

溫宇紅

BPH導(dǎo)致的BOO是引起老年男性下尿路癥狀的主要原因。目前，壓力-流率測(cè)定被ICS推薦為評(píng)價(jià) BOO的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。但壓力-流率測(cè)定在一些單位尚無法全面開展。因此，利用傳統(tǒng)診斷方法診斷BOO，仍舊十分重要。

文獻(xiàn)報(bào)道Rosier等人[2]利用前列腺體積，最大尿流率和排尿量計(jì)算出“臨床前列腺評(píng)分”(CLIPS)，通過CLIPS而不是單獨(dú)的參數(shù)評(píng)估BOO的程度。Schacterle等利用最大尿流率和美國泌尿外科學(xué)會(huì)(AUA)癥狀評(píng)分評(píng)估BOO程度。Steele及其同事利用AUA癥狀評(píng)分，最大尿流率和前列腺體積評(píng)估BOO。Ockrim等利用最大尿流率和前列腺體積推算BOO指數(shù)從而評(píng)估 BOO程度。但是 CLIPS[2]和 Ockrim的BOO指數(shù)，其計(jì)算公式過于復(fù)雜，所需臨床指標(biāo)過多，限制了其臨床實(shí)用性。

在所有的研究當(dāng)中，研究者都會(huì)選用臨界值判斷是否存在BOO，臨界值越高，選中的病例數(shù)越少，所選人群存在BOO的趨勢(shì)越明顯，即意味著此人群的梗阻可能性越高。但是具體到人群中的個(gè)體而言，其梗阻的可能性可能高，也可能低，因此不能明確預(yù)測(cè)個(gè)人的梗阻水平。目前，能夠從個(gè)體水平預(yù)測(cè)梗阻程度的研究尚較少。

目前，臨床上有各種辦法測(cè)定前列腺體積，Qmax，殘余尿，壓力-流率測(cè)定等指標(biāo)，綜合判斷BOO。事實(shí)上，應(yīng)通過最合理的途徑得到數(shù)據(jù)。例如:目前可通過導(dǎo)管法和超聲法測(cè)定殘余尿，導(dǎo)管法測(cè)定殘余尿，有25%的患者無法完全排空膀胱。因此我們使用超聲法測(cè)定殘余尿量。國際BPH咨詢委員會(huì)建議通過壓力-流率測(cè)定得到數(shù)據(jù)后，利用國際尿控學(xué)會(huì)(ICS)圖表[1]或Sch?fer表對(duì)患者BOO進(jìn)行分級(jí)。

我們通過對(duì)76例BPH患者測(cè)定前列腺體積，Qmax和平均排尿量，殘余尿，壓力-流率檢查，選取傳統(tǒng)診斷指標(biāo)和BOON與AG值和Sch?fer梗阻級(jí)別相比照，探討傳統(tǒng)診斷指標(biāo)和BOON在評(píng)估BOO中的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組包括有下尿路癥狀的男性患者76名，年齡56～82歲，平均68.77歲。主要臨床表現(xiàn)為尿頻，尿急，排尿困難等。患者均無盆腔手術(shù)和下尿路外傷史，無泌尿系感染，糖尿病史及神經(jīng)系統(tǒng)病史。

1.2 方法

1.2.1 所有患者均行經(jīng)直腸前列腺B超測(cè)定前列腺體積，前列腺體積單位為(cm3);排尿量＞150 ml時(shí)，測(cè)定最大自由尿流率(Qmax，ml/s);記錄24 h排尿日記計(jì)算平均排尿量(ml);超聲法測(cè)定殘余尿量。通過公式計(jì)算:BOON=前列腺體積(cm3)-3Qmax(ml/s)-0.2×平均排尿量(ml)。2取 BOON值-10，-20和-40三點(diǎn)分別統(tǒng)計(jì)四個(gè)區(qū)間內(nèi)人數(shù)分布，并利用AG值和Sch?fer梗阻級(jí)別計(jì)算各區(qū)內(nèi)梗阻人數(shù)百分比。

1.2.2 尿動(dòng)力學(xué)檢測(cè)方法 應(yīng)用Menuet Compact尿動(dòng)力學(xué)檢測(cè)儀，進(jìn)行壓力-流率測(cè)定。檢查體位為坐位，經(jīng)尿道置入7F雙腔測(cè)壓管，經(jīng)肛門置入單腔管測(cè)腹壓。向膀胱灌注生理鹽水(20～50 ml/min)，至患者不能耐受時(shí)，囑其排尿，尿液流入集尿器，同步測(cè)定膀胱壓、逼尿肌壓和尿流率以及膀胱順應(yīng)性和容量。應(yīng)用ICS圖計(jì)算AG值，AG=最大尿流率時(shí)逼尿肌壓力(PdetQmax)-2 Qmax。AG值＞40確定為梗阻，AG值介于20～40之間為可疑梗阻，＜20為非梗阻。應(yīng)用Sch?fer列線圖，結(jié)合直線被動(dòng)尿道阻力關(guān)系(linPURR)確定膀胱出口梗阻(BOO)級(jí)別，BOO等級(jí)分為0～Ⅳ級(jí)，0～Ⅰ級(jí)為無梗阻，Ⅱ級(jí)為可疑梗阻，III-IV級(jí)梗阻級(jí)別依次加重。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選取傳統(tǒng)指標(biāo)-年齡，體積，自由尿流率，殘余尿量及BOON值，以AG作為因變量，同AG進(jìn)行多元線性回歸分析。數(shù)據(jù)用均數(shù) ±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，應(yīng)用SPSS10.0軟件，行pearson相關(guān)性檢驗(yàn)和多元線性回歸分析，雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組患者76例，年齡56～82歲，平均68.77歲。前列腺體積(46.80±23.79)cm3，殘余尿量(70.04±116.91)ml，Qmax(6.56±2.92)ml/s，AG(47.9±22.87)，平均尿量(246.91±81.61)ml。將傳統(tǒng)指標(biāo):年齡，Qmax，前列腺體積，殘余尿量，BOON值以AG作為因變量，同AG進(jìn)行多元線性回歸分析。結(jié)果顯示:年齡，殘余尿量同AG值(即膀胱出口梗阻程度)不相關(guān)。前列腺體積，Qmax和BOON與AG有顯著相關(guān)性。整體回歸方程中R=0.542，F(xiàn)=9.991，P=0.000，這其中BOON值同AG值相關(guān)性最強(qiáng)(P=0.000)，76例患者中有18例BOON值＞-10，其對(duì)應(yīng)AG值和Sch?fer梗阻級(jí)別中為梗阻者均為18例(100%)。24例BOON值＜-40，其對(duì)應(yīng)AG值和Sch?fer梗阻級(jí)別中無梗阻者分別為6例(25%)和7例(28.7%)。見表2。隨著BOON數(shù)值增大，其膀胱出口梗阻的可能性增大。BOON＞-40時(shí)，其對(duì)應(yīng) AG值和Sch?fer梗阻級(jí)別中可疑梗阻和非梗阻者之和均為 6例(11%)，只占少部分，這為臨床判斷并除外可疑區(qū)的患者提供了一個(gè)簡單的方法。

3 討論

目前，壓力-流率測(cè)定普遍被認(rèn)為是診斷BOO的金標(biāo)準(zhǔn)。但是由于技術(shù)及儀器問題，部分單位仍未能開展。利用簡易方法，例如:前列腺體積，Qmax，殘余尿等，仍是臨床簡單評(píng)估BOO的常用方法。

文獻(xiàn)報(bào)道有多種指數(shù)用來評(píng)價(jià)BOO程度，部分BOO指數(shù)計(jì)算公式過于繁瑣，所需指標(biāo)過多，不易進(jìn)行實(shí)際操作。

前列腺增生患者判斷是否存在BOO，目前多使用壓力-流率方法，但無論是利用AG值或Sch?fer梗阻級(jí)別進(jìn)行梗阻級(jí)別判斷時(shí)，對(duì)于那些位于可疑梗阻區(qū)或逼尿肌收縮力極低的患者來說，兩種方法均很難判斷，這也是壓力-流率檢查的方法缺陷所導(dǎo)致的。應(yīng)用BOON判斷BOO，當(dāng)BOON＞-40時(shí)，只有約11%有可能無梗阻，而當(dāng)BOON＜-40時(shí)，約50%患者無梗阻或可疑梗阻，因此BOON的使用對(duì)于可疑梗阻的判定及壓力-流率檢查中逼尿肌收縮力極低的患者來說是一個(gè)很好的補(bǔ)充。

殘余尿的出現(xiàn)表明膀胱排空能力下降，是由膀胱出口梗阻和逼尿肌收縮力共同決定的。殘余尿越多，可能預(yù)示逼尿肌收縮力越差，例如:糖尿病性膀胱病，收縮力很差伴大量殘余尿，卻沒有BOO。相反，存在BOO的患者由于逼尿肌的代償作用，殘余尿量可以很少甚至沒有，本研究中所表明的殘余尿同BOO無顯著相關(guān)性。

有研究認(rèn)為前列腺體積同BOO無關(guān)，本研究結(jié)果與之有所差異，同Tamela的研究結(jié)果相類似。Tamela認(rèn)為前列腺體積同逼尿肌收縮力相關(guān)，前列腺體積增大是引起B(yǎng)OO的重要因素，本研究中前列腺體積為(46.80±23.79)cm3，體積較大，易引發(fā)BOO。

相對(duì)于其他BOO指數(shù)來說，BOON根據(jù)前列腺體積，Qmax和平均排尿量三個(gè)參數(shù)通過公式計(jì)算得到，經(jīng)直腸前列腺BUS是經(jīng)過證實(shí)的可信賴的獲得前列腺體積的無創(chuàng)方法。通過排尿日記計(jì)算平均排尿量也同樣準(zhǔn)確。最大尿流率是目前篩選BOO患者最常用的無創(chuàng)檢查手段。其計(jì)算公式所需參數(shù)少，相對(duì)簡易，結(jié)果同尿道阻力的依賴性較小，可作為基層醫(yī)院預(yù)測(cè)前列腺增生癥是否存在膀胱出口梗阻的一種簡易方法，具有一定的準(zhǔn)確性。

[1]Sch?fer W，de la Rosette JJ，H?fner K，et al.The ICS-BPH study:pressure/flow studies，quality control and initial analysis.Neurourol Urodyn，1994，13:491-492.

[2]邱建宏，金錫御，宋波，等.臨床前列腺評(píng)分對(duì)膀胱出口梗阻的診斷價(jià)值 .Chin JUrol，2002，23(9):550-553.