急性氨氣中毒的救治分析

桂萬娣 龍聞

氨氣是一種無色有辛辣刺激性氣味的氣體，呈強度堿性，其水溶性高，會導致人體組織壞死，所以在與其接觸之后會有灼傷的表現，當患者接觸到此化學物質時應及時給予救治[1]。本院于2012年3月31號收治某工廠因氨氣泄露引起的中毒患者11例，現分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 11例患者中，男9例，女2例，年齡23～42歲，全部患者均根據職業性急性氨氣中毒診斷及處理原則進行分型，2例患者為重度，3例患者為中度，6例患者為輕度。所有患者均有咳嗽的臨床表現，2例咳血性泡沫痰，意識模糊，面色青紫，煩躁，雙肺哮鳴音及濕啰音，肺炎肺水腫征十分明顯；5例皮膚灼熱，紅腫，紅斑，水泡損害范圍包括頭面部、上下肢及會陰；8例眼灼傷。輔助檢查：本組輕度中毒6例，WBC正常或輕度升高，表現為支氣管炎，胸片示兩肺紋理增多，紊亂，均有不同程度的滲出性病灶；3例中度患者，胸片示肺紋理增高，紊亂，散在斑片狀陰影，符合支氣管肺炎臨床表現，血氣分析輕度低氧血癥，無明顯酸中毒，電解質正常范圍；2例重度中毒患者WBC明顯升高，胸片顯示兩肺較廣泛地淡片狀陰影，病變位置不定，有的融合成大片狀陰影，血氣分析示嚴重的低氧血癥，代謝性酸中毒，嚴重的低鉀血癥，白細胞升高，C反應蛋白明顯升高，符合急性肺水腫表現。

1.2 方法 （1）立即大量清水沖洗皮膚，生理鹽水和2%的硼酸沖洗眼、口腔黏膜。眼部刺激癥狀重者沖洗時間10～30 min，并給予妥布霉素地塞米松滴眼液每6小時滴眼1次[2]。（2）吸氧，早期高濃度，高流量吸氧（4～6 L/min），保持呼吸道通暢，清除呼吸道異物。中度中毒患者，呼吸急促給予無創面罩機械輔助通氣開放通道，地塞米松20 mg或氫化可的松500 mg分次注入，并給予布地奈德1 mg和特布他林5 mg霧化吸入氨茶堿0.25 g解除支氣管痙攣，氨溴索90 mg注入祛痰，奧美拉唑40 mg預防應急性潰瘍的發生。頭孢類抗生素+喹諾酮類抗生素聯合抗感染。護肝，補液糾正水電解質紊亂，注意酸堿平衡。2例肺水腫患者氣管插管，呼吸機輔助呼吸。壓力支持通氣PVC+呼氣末正壓通氣PEEP模式呼吸機輔助通氣支持，同時給予甲基潑尼松80 mg靜注減輕中毒性肺炎、肺水腫，以及減輕呼吸道水腫、滲出和損傷，氨溴索針150 mg分次注入祛痰并及時吸痰，多索茶堿0.3 g靜注解除氣道痙攣，抗感染用頭孢類+喹諾酮類聯合用藥，蘭索拉唑60 mg防止應急性潰瘍，阿拓莫蘭1.2 g護肝，維持水、電解質、酸堿平衡[3]。（3）其他對癥治療，失眠給予艾司唑侖，心理疏導等。

2 結果

經上述搶救治療，全部病例均成活。輕度中毒患者3 d好轉出院，中度中毒患者7 d好轉出院，2例氣管插管后行氣管切開均成功拔管，1例15 d好轉出院，1例30 d好轉出院，胸片示肺紋理增粗，結構紊亂，透光度增強，彌漫性網狀或細條索狀陰影。

3 討論

此化學物質易于溶于水中，和患者接觸之后會出現灼傷的表現，特別是患者的眼、口腔、呼吸道等處，對呼吸道黏膜有損傷，會導致出現水腫，甚至潰瘍及壞死的臨床表現，從而致使患者出現呼吸障礙，并可并發感染等疾病[4]。

3.1 迅速清洗皮膚黏膜，阻止氨的繼續吸收。對中毒者立即脫去被氨污染的衣物，流動清水反復沖洗污染的皮膚，尤其在皮膚的皺褶處，可加2%的硼酸或醋酸沖洗[5]。對眼睛的損傷用大量的清水沖洗，時間不少于30 min，然后用氯霉素眼藥水，可的松眼藥水交替點眼，防止粘連[6]。

3.2 積極地防治肺水腫，氨氣損傷肺泡毛細血管壁，使其滲透性增強，破壞表面活性物質，肺間質和肺泡產生大量滲出物，形成肺水腫[7]。故治療過程中應密切觀察病情變化，加強呼吸道管理，如出現劇烈咳嗽、氣急、脈速、發紺，及兩肺出現啰音等應及時復查胸片[8]。對中、重度中毒患者應遵循“早期，足量，短程”的原則，使用糖皮質激素，同時限制液體量。肺水腫和ARDS常伴有低氧血癥，應在綜合治療的基礎上，及早地機械通氣，以保持PaO2大于60 mm Hg，SpO2大于 90%[9]。

3.3 嚴重呼吸道灼傷經歷水腫期、脫落期、恢復期，中毒發生72 h之內，喉頭及氣道黏膜高度充血、水腫，肺泡滲出增加。對于有氣道阻塞的，應及早氣管切開，保持呼吸道通暢。氣管切開指征較常規適當放寬，寧早勿晚，氣管切開后，應濕化氣道，稀釋痰液，隨時吸痰，加強護理。氨氣中毒患者應避免氣管插管，如果早期即有呼吸窘迫行氣管插管也應在24 h行氣管切開，因為氣管插管可能會使壞死的氣管黏膜脫落聚集成團，阻塞主氣管，導致患者窒息[10]。

3.4 急性氨氣中毒伴呼吸道感染時病情嚴重，難以控制。呼吸道結構的破壞，失去正常的屏障、清除異物及細菌的功能。氣管切開，呼吸機的應用都是感染的誘因。原則為抗感染治療，足量聯合，靜脈應用抗生素時，病情嚴重，因急性氨氣中毒伴呼吸道感染不適當減量或停藥，可致感染的再發并且難以控制。

[1]王塋.急性刺激性氣體中毒致ARDS的臨床研究[J].化工勞動衛生通訊，1993，10（3）：28.

[2]李艷萍，王曉輝，張立仁.急性氨氣中毒318例臨床分析[J].職業衛生與應急救援，2000，18（4）：200-203.

[3]張穎新，劉偉.急性氨中毒患者心肌肌鈣蛋白T的檢測意義[J].中國工業醫學雜志，2003，16（2）：156-158.

[4]任引津，張壽林.急性化學物中毒救援手冊[M].上海：上海醫科大學出版社，2003：487-490.

[5]劉超，陳琳潔，王安潮.急性氨中毒肺損傷15例臨床分析[J].蚌埠醫學院學報，1995，20（6）：123-125.

[6]張穎新，陳雙峰，劉偉.氨中毒致心肌損傷6例報告[J].職業與健康，2003，19（8）：128-129.

[7]劉鏡愉.急性中毒性肺水腫的早期診斷和治療問題[J].工業衛生與職業病，1988，14（4）：56-58.

[8]時靖峰，滕小寶，韓明鋒，等.纖維支氣管鏡在救治氨氣吸入性損傷患者中的應用[J].中國內鏡雜志，2009，15（8）：88-90.

[9]蘭作平，曲中堂，譚韜，等.我國西南地區食品安全現狀及對策研究[J].現代醫藥衛生，2010，26（5）：196-198.

[10]張彧，劉瑩.急性中毒臨床路徑探討[G].《中華急診醫學雜志》第九屆組稿會暨第二屆急診醫學青年論壇全國急危重癥與救援醫學學習班論文匯編，2010：155-156.