高齡開胸患者圍手術期的處理

聶志鴻

臨床上一般將60～70歲稱老齡，70～80歲稱高齡，80歲以上稱超高齡，自2002年8月至2012年7月十年間我院對70歲以上患者行開胸手術235例，現對其圍手術期處理的相關資料分析報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組235例，其中男132例，女103例，男女比例為1.28∶1。其中年齡在70～80歲者179例，80歲以上56例，平均年齡76.5歲。

235例患者中既往無明顯病史者176例，有病史者59例，其中有冠心病史者36例，有慢阻肺史患者15例，合并糖尿病者17例，有腦血管病史患者9例，其中個例患者同時合并兩種乃至兩種以上病史，在既往有病史者中，共死亡6例。

1.2 治療方法及結果 本組235例患者中，因食管癌開胸者8例，賁門癌開胸者105例，肺癌27例，其他4例。病程最長36 d，最短12 d，平均病程19 d。2002年8月至2007年7月共96例，死亡5人，死亡率5.2%。2007年7月至2012年7月共計139例，死亡4人，死亡率2.8%，十年平均死亡率3.8%。

2 討論

隨著年齡增長，高齡患者在各個方面均有著自身的特點。首先，高齡患者呼吸道對刺激的反應遲鈍，呼吸肌張力降低，以致咳嗽無力，不能有效排痰，又因通氣與血流灌注量均減少，可能有潛在的低氧血癥。而在心血管方面，由于動脈硬化，血管阻力高，易產生高血壓，心肌供血明顯下降，同時由于心肌退行性變，導致傳導障礙而易出現心律失常[1]。其次，高齡患者由于神經細胞的減少及退行性變，腦血管阻力上升，血流下降，故傳導功能及傳導速度，中樞調節功能均較差;再次，高齡患者腎功能可明顯下降，一旦脫水、失血、低血壓，缺氧易引起腎功能障礙及水、電解質、酸堿平衡失調，而多數高齡患者又合并前列腺肥大，是術后排尿困難，發生尿潴溜，泌尿系統感染的原因。而且，高齡患者消化功能減退，基礎代謝低，內分泌腺功能下降，易出現糖代謝紊亂，而隨著機體的免疫力、應激能力下降，組織的抗感染能力、抗休克、修復能力及維持內環境穩定的能力均下降。

鑒于高齡患者自身的特點，一些看似普通的基礎病或術后并發癥，對高齡患者而言就可能是致命性的。開胸手術較為復雜，患者在手術前對病程不甚了解，心理上有所顧慮，導致術前休息不好，影響患者對手術的耐受性，所以術前應耐心做好解釋工作，解除思想顧慮，增強患者信心，同時對高齡患者在治療上應嚴格區分，制定不同的個體治療方案，充分做好手術前準備。包括:術前常規全胸片檢查，必要時做胸CT，尤其做肺功能檢查及心電圖，彩色超聲、心動圖等心功能檢查，治療緩解心臟疾病，本組235例高齡患者術前均常規應用激化液及心、肺功能鍛煉，控制血壓，術前兩天停利尿藥，最少一周停有可能造成凝血功能障礙的藥物(阿斯匹林、利血平等);對心功能不全者需控制3～4周，心肌梗死發作需六個月以上，且心電圖示ST段＜2 mm方可手術。而術前呼吸功能訓練非常重要，尤其注意鍛煉咳嗽、咳痰方法。雖然肺功能指標名目繁多，臨床最有參考價值的第一秒末努力呼氣量FEV1，理想值是超過估計的75%，此種患者適于手術，低于75%，高于50%時，手術需慎重考慮。如低于50%，則一般屬于手術禁忌[2]。本組235例高齡開胸患者共死亡9例，其中5例死于呼吸功能衰竭所致的多臟器功能衰竭，可見肺功能對開胸患者之重要性。同時，術前要改善營養狀況，糾正貧血，低蛋白血病，在床上練習大小便等，另外術前一定要控制血糖，患糖尿病者術前用藥控制血糖在7 mmol/L左右。

高齡患者術中要盡量減少手術打擊，最少出血、輕柔操作，縮短手術時間，術中保持呼吸道通暢，及時吸痰，必要時及早、及時行氣管切開，有條件的用呼吸機給予呼吸支持，保證血液動力學平穩，充分供氧，保證血氧濃度是防止心功能不全的最基本措施，同時術中應注意觀察血糖濃度，血糖維持在10 mm/L左右。防止低血糖休克產生，術中、術后觀察每小時尿量，注意腎前少尿，腎性少尿的的鑒別，進行血液動力學監測，保證有效擴容。

對于高齡腫瘤患者，若病變位置較高，較大，可能外侵周圍臟器或龕影較大將要穿孔的髓質型或潰瘍型食管癌，術前可給予半量療效(＜4000rad)，會提高手術的切除率，提高手術的安全性。同時對術后的化療應持審慎態度，不能過于夸大術后化療的必要性及效果，應根據患者的身體及免疫力恢復情況適當靈活應用，放、化療時應給予足夠的止吐、升血、營養等保駕護航及支持療法。

高齡患者在完成手術及相關治療的同時，需在醫護人員的密切觀察幫助下，進行必要的心理調整，可采取必要的醫療保護、保密措施，適當隱瞞真實病情及手術風險，增加其對手術效果的期望，而對術后因并發癥帶來的不適，所產生的擔心、憂慮心理，更要做耐心的好解釋，盡可能增加其長期生存的可能。

[1]鄒衛.普胸外科圍手術期處理.南京:江蘇科學技術出版社，2000，1.

[2]董志偉，谷銑之.臨床腫瘤學.北京:人民衛生出版社，2002:765.