小切口全髖關節置換術結合圍手術期優質護理治療股骨頸骨折的臨床療效觀察

陳靜 凌坤

股骨頸骨折臥床時間長，骨折不愈合和股骨頭壞死發生率較高。人工全髖關節置換術是治療股骨頸骨折的有效治療手段，可以早期活動，迅速恢復患者功能。圍手術期并發癥發生幾率高，圍手術期采用優質護理對減少并發癥，促進患者康復至關重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料 筆者所在醫院收治56例股骨頸骨折患者，女16例，男40例，年齡42～84歲，中位年齡65歲。56例患者均確診為股骨頸骨折，病程為5～10 d，平均7 d。骨折類型：頭下型31例，頭頸型7例，6例為基底型，12例為經頸型。所有患者均進行Garden移位評價， Ⅳ型18例，Ⅲ型38例。15例合并有其他疾病，11例為糖尿病，2例為腦血管后遺癥，9例為冠心病，12例為高血壓，慢阻肺3例，其他慢性病3例，并存2種及以上內科疾病者9例。

1.2 入院護理 實施“四個一服務”，即一個和藹的微笑、一句親切的問候、一次詳細的入院介紹、一份全面的護理評估，讓患者消除環境陌生感，增進人與人之間的親和力，讓患者有賓至如歸的感覺。

1.3 術前準備 患肢常規作皮牽引，術前常規作雙側髖關節正位片，患髖側位片。以及心、肺、肝、腎功能測定，對全身情況和各器官功能情況進行全面了解，合并有糖尿病的患者，術前使用胰島素將血糖控制在7 mmol/L以下，尿糖一個“+”以下，高血壓患者將血壓控制在基本正常的范圍，血壓控制于140～160 /90～100 mm Hg之間。慢阻肺患者則先改善心肺功能，有肺部感染者先控制肺部感染，營養較差者先進行支持治療，糾正電解質紊亂，調整全身狀況滿意后手術。術前12 h使用低分子肝素，1 h使用抗生素。

1.4 術前護理 詳細講解各項特殊檢查的目的，方法和注意事項，如常規胸片、心電圖、X線等，血常規、血生化及尿常規等，并及時將檢查結果反饋給患者。詳細了解患者病情及既往藥物應用史及藥物過敏史。 術前1～2周護士指導患者學會床上臥位解便，配合醫生完善相關醫療文書，如告知書，手術同意書，術前談話告知書，材料選擇等。囑患者戒煙戒酒，避免感冒等。給與心理護理，由于此類患者大多數飽受病痛的折磨，恢復肢體功能的欲望較強，且希望“藥到病除”，對愈后是否影響日后工作和生活十分擔心，護士需要在術前詳細了解患者心理狀況，鼓勵患者，消除患者緊張情緒。術前備皮，保證充足的睡眠，并向患者及家屬詳細交待手術前后應注意事項。

1.5 術后處理 術后24～48 h拔除引流管，常規應用抗生素3～5 d，低分子肝素預防靜脈血栓5～7 d，術后髖關節置于外展中立位。鼓勵患者練習踝關節主動屈伸，股四頭肌等長舒縮練習。全生物型假體術后滿3周部分負重下地行走，混合型假體術后3 d部分負重下地行走，平均14 d扶拐下床練習行走。分別于術后3個月，6個月，12個月進行隨訪評價。

1.6 術后護理 （1）一般護理：全麻術后去枕平臥，頭偏向右側，并密切觀察患者呼吸頻率，節律和深度的變化，持續氧氣吸入，24 h內給予持續心電監護，監測各種生命體征變化。觀察并記錄引流物的量。（2）疼痛的護理：術后疼痛是應激反應的一個重要表現，疼痛可以使免疫功能下降，從而導致一些并發癥的發生。通常疼痛在麻醉清醒后的2～6 h最劇烈[1]。因此術后患者主訴疼痛時用VRS法（語言描述評分法）評估患者疼痛程度，根據患者疼痛程度采取相應措施，輕中度及以下疼痛指導患者作深呼吸，聽輕音樂等，可以放松身心，劇痛時遵醫囑肌肉注射強痛定，杜冷丁等。后期疼痛輕微，可以給予非甾體類止痛藥物口服。（3）引流管護理：妥善固定好血漿引流管和保留尿管，防止受壓，扭曲，折疊等，保持引流通暢，并觀察引流液顏色，性質和量，同時觀察切口敷料包扎及滲血滲液情況。引流量較多時要及時報告主管醫生，傷口引流管通常在術后48～72 h內，每天引流量少于30 ml，即可拔管。尿管一般放置1～2 d，能自行排尿后，即可拔除。（4）生活護理及飲食指導：為患者提供良好的住院環境，備好呼叫器，常用物品放置患者床旁易取到的地方，盡量滿足患者生活需要?；颊吲P床期間協助患者洗漱，飲水，進食等。同時提供合適的就餐體位，保證食物溫度，軟硬適中，色香味俱全。術后應盡早進食，待麻醉清醒后即可進食。囑患者多飲水，1000～1500 ml/d，使血液稀釋，降低血黏稠度[2]。同時鼓勵患者及家屬積極配合參與治療護理，術后宜盡早被動或主動活動，麻醉作用一消失，即鼓勵患者做踝關節、膝關節的早期主、被動屈伸活動，盡早達到部分和完全生活自理。

1.7 術后功能鍛煉的護理 術后第1天即可進行床上少量活動，運動強度逐漸增加，但所有的床上活動均在患肢外展中立位的狀態下進行。股四頭肌練習，股四頭肌用力收縮、放松，每天多次聯系，可以增加關節穩定性，髖關節外展肌群練習可以避免關節脫位。搬動時小心抬起臀部，注意將髖關節及患肢整個托起，使患側肢體始終處于外展中立位，防止假體脫位及傷口出血。護士或者家屬協助抬起患側腿離床并使腳著地，患者肢體不能負重，拄雙拐站起健側肢體負重。上床時按相反方向進行，患側髖關節屈曲不能超過90度。

1.8 預防并發癥的護理 （1）預防下肢深靜脈血栓：據統計，國內人工髖關節置換術后深靜脈血栓總發生率為47.1%[3]。所以應該高度重視深靜脈血栓的形成。下肢深靜脈血栓形成的臨床表現為下肢腫脹，小腿疼痛，且呈進行性加重，皮膚顏色變紫色，皮膚溫度升高，甚至出現胸悶、口唇紫紺，呼吸困難等。術后1～4 d是靜脈血栓形成的高峰期，護理人員應重視患者的主訴，若患者站立后有下肢沉重、脹痛感，即警惕有深靜脈血栓可能，及時通知主治醫師。根據長期的臨床護理實踐并借鑒國內相關研究的經驗，在康復方案的制定上強調以下幾個方面[4]，入院后即教會患者功能鍛煉的方法，并強調其重要性，鼓勵患者堅持鍛煉，以防下肢靜脈血栓發生。術前術后均常規使用機械預防，穿彈力襪等，預防性抗凝治療[5]。應早期應用，采用低分子肝素鈣注射液50000 U，每天皮下注射1次，術后持續用藥不少于10～14 d，用藥期間，應觀察針眼，皮膚黏膜，消化道有無出血情況，同時應監測凝血功能。（2） 預防髖關節脫位： 髖關節脫位與人丁置換有關。術后防止過度屈曲與伸直在膝關節下墊軟枕；防內旋穿丁字鞋；保持患肢外展30度中立位；翻身時應與丁字鞋一起翻動。做各種操作時，應托起整個關節，不能單純牽拉患肢。（3） 鼓勵患者做深呼吸動作和作咳嗽動作，翻身時拍背輔助排痰，預防墜積性肺炎；鼓勵患者多飲水，保持尿管的通暢，避免尿路感染；經常按摩骶尾、枕后、足跟，有效防止褥瘡。多進食蔬菜、水果，以防發生便秘。便秘與手術、麻醉及長期臥床有關。囑患者多飲水，早餐前半小時讓患者飲水200 ml，可刺激排便。增加飲食中的膳食纖維。可行腸蠕動的方向進行按摩，增加腸蠕動，增加排便。必要時給于導瀉或肥皂水灌腸。

2 結果

本組患者手術時間為50～70 min，平均為65 min，出血量為120～4000 ml，平均260 ml。平均住院日16 d，隨訪12～24個月，平均隨訪15個月，術后一年Harris評分平均為94分，無切口感染、骨折、神經血管損傷、深靜脈血栓形成、髖關節脫位、假體松動等并發癥，治療效果滿意。

3 討論

股骨頸骨折大多數患者為老年患者，常常合并較多內科疾病，不能承受大的手術創傷。因此此類患者采用微創手術治療是最佳選擇，小切口是一個小于10 cm甚至更短的切口，對患者的創傷小，減少手術對患者生理功能的干擾，縮短康復時間[6]。結合圍手術期的優質護理，可以進一步多段病人住院時間，減少并發癥。外側入路小切口人工全髖關節置換術結合優質護理治療股骨頸骨折：（1）手術時間短，后外側入路小切口解剖層次簡單，術中對肌肉等組織的剝離少，另一方面外側入路小切口技術可以保留外旋肌群、后方關節囊、大轉子、臀肌等重要組織結構，縮短了手術時間。（2）切口小、出血少、瘢痕小、創傷小。后外側入路小切口術中對肌肉、肌腱等軟組織剝離和破壞非常小，很大程度上減少了患者手術后的痛苦。一般人工全髖關節置換術的切口長達10～15 cm[7]，而小切口約6～9 cm，前者出血較多，往往在600 ml以上，大多數需要輸血，后者平均出血低于400 ml，一般情況下不需要輸血，因此一方面避免了輸血自身帶來的感染及一些輸血反應問題，另一方面切口小、瘢痕形成少、外觀美觀，患者容易接受。（3）優質護理能減少術后并發癥少。（4）術后功能恢復快，后外側入路小切口人工全髖關節置換術對軟組織損傷小，解剖層次清晰，術后康復時間短。術后優質護理，知道患者功能鍛煉，使患者能盡快下地活動，術后康復時間段。采用后外側入路小切口人工全髖關節置換術結合優質護理治療股骨頸骨折有很多優點，是值得推廣一種治療方法。

[1]李永巖.舒適護理在35例老年全髖關節置換術的應用[J].中國傷殘醫學，2010，19（1）：89-90 .

[2]何昭華，鄒水南，曹庚秀，等.髖關節置換術后預防深靜脈血栓形成的護理對策[J].中國現代醫生，2009，47（28）：77-78.

[3]呂厚山，徐斌.人工關節置換術后下肢深靜脈血栓形成[J].中華骨科雜志，1999，19（3）：155-157.

[4]張德榮，張秀容，李莉，等.康復護理對老年髖部骨折術后功能恢復的影響[J].西部醫學，2010，22（2）：363-364.

[5]寧寧，楊曉春.預防骨科大手術后深靜脈血栓形成研究進展[J].現代護理，2006，15（12）：1392-1393.

[6]王黎明，桂鑒超，張昊偉，等.微創雙切口全髖關節置換術的初步臨床應用[J].中國骨與關節損傷雜志，2006，21（3）：161.

[7]邱貴興，戴尅戎.骨科手術學[M].北京：人民衛生出版社，2006：141.