6 5例急診低血糖昏迷患者的臨床分析

林萍清 閔 軍 刁良彪 阮劍鎧 林成實

福建省福州市第二醫院，福建福州 350007

低血糖昏迷是指低血糖導致的昏迷。隨著當今社會糖尿病患者越來越多，低血糖癥的發生日益增加，而低血糖昏迷病人也日趨增多，其是糖尿病治療過程中常見、也是最重要的并發癥，患者診治及時可得到良好預后，診治延誤則可導致不可逆的腦損傷,甚至死亡[1]。由于低血糖昏迷病因復雜，癥狀不典型，臨床上極易誤診，本研究收集了該院2009年7月—2012年12月急診科65例低血糖昏迷患者的臨床資料，對其所進行的急診救治方案進行回顧性統計分析，為低血糖昏迷患者的急診救治提供良好方案，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院急診科低血糖昏迷患者65例，所有患者均有明確的糖尿病病史（均符合1999年WHO公布的糖尿病診斷標準[2]）,發生低血糖昏迷時血糖均＜2.8 mmol/L,且排除腦血管意外、糖尿病酮癥酸中毒昏迷、高滲性非酮癥糖尿病昏迷等其他原因所致的昏迷。其中男 23例，女 42例，年齡 27~85歲，平均年齡（55±2.8）歲。發病到就診時間0.5~6 h。既往治療史中，僅服用磺脲類者藥物者14例，磺脲類加其它口服降糖藥者16例，磺脲類加胰島素者12例，僅注射胰島素或胰島素聯用其它口服降糖藥者19例，單用其它口服降糖藥者4例。發病前未正常進食者 20例，過量使用胰島素者14例，未遵醫囑隨意加服其他類型的降糖藥者10例，合并腎功不全患者15例，合并身體其他部位 （腸道，泌尿道，膽道，肺部等）感染者9例。淺昏迷 43例,中度昏迷18例,重度昏迷4例。就診時患者血糖檢測：0.2~1.3 mmol/L者30例，1.4~2.3 mmol/L者26例，2.4~2.8 mmol/L者9例，血糖平均值為 （1.7±0.16）mmol/L。55例行頭顱 CT檢查,25例有腔隙性腦梗塞,9例有腦萎縮,余未見異常。

1.2 治療方法

立即給予靜脈注射50%葡萄糖40~100 mL，每0.5~2 h監測1次血糖,根據病情靜脈滴注5~10%葡萄糖,直到患者神志轉清,血糖穩定在7.0~11.1 mmol/L,此后48 h內仍監測血糖變化,根據血糖情況隨時調整治療。

2 結果

注射葡萄糖后40例患者10 min~1 h的癥狀緩解迅速，意識明顯好轉；19例患者接受后續的靜脈滴注足量葡萄糖后，臨床癥狀得到逐漸緩解，意識逐漸清醒；6例患者由于并發腦水腫加用糖皮質激素和甘露醇后，意識轉為清醒，無死亡病例。

3 討論

低血糖昏迷是急診科常見的內科危重癥之一，若診斷、治療不及時，可遺留不可逆的腦損害，甚至死亡。其出現是多種原因引起的血糖濃度過低綜合征,剛發生低血糖時,絕大部分患者會經歷一個低血糖反應期,機體依靠自身的調節機制,通過肝糖元、肌糖原分解、糖異生等可在一定時間內維持糖的相對穩定,并不出現臨床癥狀。當血糖持續、長期的下降時,臨床上就逐漸出現一系列交感神經興奮及中樞神經系統功能紊亂癥狀，表現為面色蒼白、出汗、心率加快、饑餓感、肢體顫抖、軟弱無力、精神不集中、語言遲鈍、幻覺、嗜睡、躁動等,重者昏迷、偏癱、抽搐等，從而導致腦功能障礙，導致腦組織缺氧、缺血最終造成腦水腫，造成不可逆的腦組織損害，并遺留各種腦病后遺癥，而伴有心腦血管基礎疾病的易誘發急性心肌梗死或急性心力衰竭、腦梗死等，如救治不及時可致死亡。其鑒別診斷應與糖尿病酮癥酸中毒昏迷、高滲性非酮癥糖尿病昏迷、癲癇、癔癥及各種腦血管疾病[3]相鑒別；已確診低血糖者昏迷者，要分析不同病因，應與反應性低血糖、肝源性低血糖、藥物性低血糖、胰外腫瘤等疾病所致低血糖鑒別。低血糖昏迷的發病常與患者對糖尿病認識不夠，血糖監測不及時，進食不規則，醫囑執行度差，存在肝腎功能不全導致藥物半衰期延長，降糖藥物的搭配不合理，合并感染性疾病等有關，而磺脲類及胰島素等藥物應用不當或過量是引起低血糖昏迷的最常見因素。該研究選取的低血糖昏迷患者中，單服用磺脲類降糖藥物的患者占21.5%，磺脲類聯用其它口服藥物的患者24.6%，磺脲類聯用胰島素的患者占 18.5%，使用胰島素或胰島素聯用其它口服降糖藥的的患者占29.2%。

通過該研究總結如下：①低血糖昏迷的預防極為重要,要加強系統、規范的宣教,使患者及家屬充分認識低血糖昏迷的危害,要認識到既要控制好血糖，又要減少低血糖昏迷的發生，要提高其對醫囑的執行力，要定時準確用藥及進食,定期糖尿病門診隨診，定期監測血糖；當患者出現某些疾病或應激狀態時,應囑其適當放寬飲食和用藥,注意監測血糖；②對低血糖昏迷患者的血糖，要根據患者年齡、臨床表現、降糖藥物選用方式、發病時間、是否合并肝腎疾病等多種因素制定合理的、個體化的血糖控制目標[4]。對于反復出現低血糖尤其是老年患者,尤其合并肝腎疾病的糖尿病患者，由于藥物代謝障礙，容易造成藥物在體內蓄積,增加藥物濃度,導致降糖作用增強，此類患者血糖控制目標要適當放寬,空腹血糖可控制在 6.7~8.3 mmol/L，餐后2 h血糖可控制在8.9~11.1 mmol/L；③急診醫生要不斷加強對糖尿病相關知識的認知，掌握各種類型降糖藥的用法、劑量與特點，加強對低血糖昏迷的認識，在處理原因不明的昏迷患者時，應常規檢測血糖,避免對低血糖昏迷的誤診或漏診，延誤治療；④低血糖昏迷患者的及時診斷、及時治療是搶救成功的關鍵，其診斷、治療越及時，預后越好，當靜脈注射單一劑量50%葡萄糖無法緩解低血糖者，應加用 5%~10%葡萄糖靜脈滴注維持治療，必要時加用糖皮質激素，并持續監測血糖濃度至少48 h，直到血糖處于穩定狀態，以防低血糖昏迷的再次發生；⑤治療糖尿病時盡量選擇作用相對較弱、半衰期短的藥物,注意藥物搭配的合理性，減少醫源性低血糖的發生；應用降糖藥物時從小劑量開始,尤其是應用磺脲類藥物或胰島素時，一定要加強血糖檢測，根據血糖調整降糖治療方案，盡可能減少藥源性低血糖昏迷的發生[5]。

[1]潘長玉.糖尿病學[M].14版.北京:人民衛生出版社,2007:1190-1193.

[2]葉任高,陸再英.內科學[M].6版.北京:人民衛生出版社,2004:797-798.

[3]高秀麗，王曉燕，王玉玲.低血糖昏迷誤診為急性腦血管病 36例臨床分析[J].中國臨床研究，2011，24（3）：203-204.

[4]王全勝，李駿，劉曉麗，等.2型糖尿病并發低血糖昏迷患者的血糖控制應個體化[J].臨床薈萃，2012，27（9）：758.

[5]李燕.老年性藥源性糖尿病低血糖昏迷的臨床治療與分析[J].中國醫藥導報，2010，7（27）：157.