老年護理醫(yī)院長期臥床糖尿病患者低血糖反應(yīng)的臨床分析及預(yù)防

黃新武

徐州山水華美老年護理院，江蘇徐州221000

隨著社會快速發(fā)展，我國老齡人口逐漸增多，老年糖尿病的患病率逐漸增加，60歲以上老年人中有20.4%糖尿病患者。對老年糖尿病患者控制血糖固然重要，能延緩并發(fā)癥的發(fā)生，提高生活質(zhì)量，而避免低血糖的發(fā)生則更加重要，一次嚴重的低血糖由此而誘發(fā)的心血管事件可能會抵消長期維持血糖在正常范圍的益處[1]。為探討長期臥床老年糖尿病患者發(fā)生低血糖反應(yīng)的臨床特征，該研究通過對2009—2012年該院收治的24例老年糖尿病患者低血糖的回顧分析，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院入住老年糖尿病患者發(fā)生低血糖24例，男10例，女14例，年齡60～89歲，糖尿病病史2～20年，伴腦血管病吞咽困難10例、伴壓瘡糖尿病病足2例，肝腎功能不全4例，肺部感染3例，冠心病、心功能不全5例.胰島素治療者14例，口服降糖藥10例，聯(lián)合用藥8例。所有患者均符合1999年WHO的糖尿病診斷標準。

1.2 低血糖的診斷標準

依據(jù)2008年中國2型糖尿病指南中血糖≤3.9 mmol/L作為低血糖標準及美國糖尿病協(xié)會低血糖工作組規(guī)定[2]。24例患者血糖＜3.9mmol/L。

1.3 臨床表現(xiàn)

除原發(fā)病表現(xiàn)外，主要表現(xiàn)為心悸、出汗、饑餓感等典型表現(xiàn)7例，昏迷者4例，因出現(xiàn)偏癱誤診為腦血管病者5例、出現(xiàn)抽搐誤診為癲癇者2例，出現(xiàn)惡心嘔吐腹瀉誤診為急性胃腸炎2例，出現(xiàn)躁動不安、行為紊亂、定向力障礙等精神癥狀誤診為精神障礙4例。

1.4 治療

以上均為住院老人，低血糖的確診時間30 min～6 h，手指血糖1.0～3.0 mmol/L,之間，對輕者立即給予糖水或者蜂蜜水口服及糖果、餅干使用，30 min癥狀迅速緩解，對重癥或昏迷者給予50%葡萄糖40～100 mL靜推，繼10%葡萄糖靜滴，至病情穩(wěn)定，復(fù)查手指血糖6.0～8.0 mmol/L,治療期間停用胰島素或降糖藥。經(jīng)積極治療，29例迅速緩解，1例因伴有腦梗塞、肺部感染昏迷時間6 h搶救無效死亡。

2 討論

通過對護理院24例長期臥床老年糖尿病低血糖的診斷、觀察與治療，分析老年糖尿病患者低血糖發(fā)生及誤診的原因。

2.1 老年糖尿病患者發(fā)生低血糖自身內(nèi)在因素

①入住護理院的老年糖尿病患者，入院后對健康狀況和日常生活技能評估，大部分老人屬于中度重度殘疾，生活技能喪失，日常生活明顯需要幫助。

②老年糖尿病患者，長期服用胰島素或口服降糖藥，由于肝腎功能減退，導(dǎo)致藥物和胰島素在體內(nèi)沉積，延長藥物作用時間，易誘發(fā)低血糖的發(fā)生。

③老年患者基礎(chǔ)疾病較多，合并高血壓、腦梗塞、冠心病等慢性病，長期口服阿司匹林、β受體阻滯劑、利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等藥，口服藥種類較多，藥物相互作用，易誘發(fā)低血糖。

④老年人生理機能減退，對自身血糖調(diào)節(jié)能力下降，升血糖激素分泌減少，誘發(fā)低血糖。

⑤伴有腦梗塞吞咽功能障礙的老年糖尿病患者，大多數(shù)自理能力喪失，都長期臥床肝糖原儲備能力下降，消化機能明顯減退，吸收不良，由于吞咽功能障礙，進食減少，易于發(fā)生低血糖。

⑥長期臥床患者營養(yǎng)缺乏，肝腎損害和肝糖生成減少。

⑦護理院的老人都存在著孤獨、抑郁、自卑、等不同程度的心理障礙，不配合醫(yī)護人員，口服藥物不規(guī)律，存在漏服，或兩次藥物一起服用、不規(guī)律進食等都易誘發(fā)低血糖的發(fā)生。

2.2 老年糖尿病患者發(fā)生低血糖外在因素

①部分老年糖尿病患者因伴偏癱吞咽功能障礙，生活能力部分喪失，需要護工幫助喂飯，因護工不細心或沒有耐心，在注射胰島素或口服藥物后不及時給老人喂飯，或喂飯較少，或老人近期飲食減少，沒及時給醫(yī)護人員反映，不能夠及時調(diào)整胰島素或口服降糖藥，老人藥物漏服，兩次藥物一起服用，占11例45.83%。

②醫(yī)護人員責任心不強，胰島素和降糖藥聯(lián)合用藥，每日查房沒有詳細詢問老人飲食狀況，沒有動態(tài)監(jiān)測血糖，在進食減少情況下，沒及時調(diào)整藥量8例33.33%

③長期臥床，出現(xiàn)壓瘡，經(jīng)治療壓瘡痊愈后沒及時調(diào)整胰島素藥量2例8.33%。

④因老人心理障礙，醫(yī)護人員沒及時與老人溝通，注射胰島素后老人不愿進食，護士在注射胰島素后沒有再次去觀察老人是否進餐，護工在老人沒進餐的情況下，也沒向醫(yī)護人員反映，發(fā)生低血糖2例8.33%。

⑤因護士責任心不強，交班不清楚 ，重復(fù)注射胰島素發(fā)生低血糖1例占4.17%

2.3 老年糖尿病患者發(fā)生低血糖誤診原因

①低血糖的臨床表現(xiàn)復(fù)雜，老年患者基礎(chǔ)疾病較多，受原發(fā)疾病臨床表現(xiàn)的影響，典型的低血糖癥狀少見，往往只考慮到原發(fā)疾病的加重或出現(xiàn)新的疾病，在這種順序思維影響下是誤診的重要原因之一。

②醫(yī)護人員對糖尿病的認識不夠深入，應(yīng)對糖尿病知識相對缺乏，對糖尿病患者只注重血糖控制，對低血糖的危害缺乏關(guān)注，警惕性不高。

③醫(yī)護人員責任心不強，對糖尿病患者出現(xiàn)病情變化時，沒有詳細詢問病史及老人飲食狀況，對糖尿病患者血糖監(jiān)測不到位。

3 預(yù)防策略

3.1 加強糖尿病的宣傳教育

對住院老人、家屬及護理老人的護工宣傳糖尿病知識及低血糖的危害，住院期間動態(tài)血糖監(jiān)測對治療的指導(dǎo)。

3.2 加強醫(yī)護人員的培訓(xùn)

尤其是老年糖尿病知識及低血糖識別能力，對老年糖尿病患者出現(xiàn)病情變化時及時動態(tài)監(jiān)測血糖，對低血糖風險評估，及時調(diào)整胰島素及降糖藥。

3.3 適當放寬老年人的血糖控制指標

空腹 6.0～8.0 mmol/L,餐后 11～13 mmmol/L。

3.4 嚴格執(zhí)行交接班制度

對注射胰島素的患者劑量上墻標示，了解老人的心理狀況，在注射前后詢問老人飲食狀況，加強對病房的巡視。

3.5 加強對護工的臨床專業(yè)基本理論及實踐技能培訓(xùn)

對糖尿病患者重點告知老人飲食狀況及規(guī)律服藥，需喂飯的老人，在注射胰島素前后了解老人的飲食狀況等注意事項培訓(xùn)。

3.6 對腦血管意外后伴吞咽功能障礙者，因進食較少，積極與家屬溝通，盡早鼻飼留置，既保證老人的營養(yǎng)又可防止因進食少而誘發(fā)低血糖。

3.7 定期血糖監(jiān)測，低血糖風險評估，實行醫(yī)生護士護工床位負責制。對空腹血糖低于6.0 mmol/L，餐后血糖高于13 mmol/L與家屬及時聯(lián)系，并采取相應(yīng)措施。

3.8 對老年糖尿病患者住院期間出現(xiàn)病情變化時常規(guī)手指血糖監(jiān)測。

4 體會

低血糖是糖尿病治療過程中出現(xiàn)的的常見副作用，也是內(nèi)科常見的急重癥之一，輕者治療后及時緩解，重癥者低血糖發(fā)作頻繁、持續(xù)時間延長，出現(xiàn)休克、昏迷，腦功能障礙，危機生命。低血糖的治療簡單，后果嚴重，關(guān)鍵是對低血糖的正確診斷。 低血糖時交感神經(jīng)、腎上腺髓質(zhì)釋放大量腎上腺素，表現(xiàn)為出汗、心悸、顫抖、面色蒼白，饑餓、等典型的表現(xiàn)不難診斷，腦細胞的能量主要來源于葡萄糖，但葡萄糖的儲量有限，一旦發(fā)生低血糖即可出現(xiàn)腦功能障礙，表現(xiàn)為頭暈、視物不清、幻覺、行為怪癖、舞蹈樣動作、偏癱、抽搐昏迷、甚至植物人等臨床表現(xiàn)，此時受原發(fā)病的影響，容易誤診，警惕低血糖的發(fā)生，及時檢測手指血糖，血糖＜3.9 mmol/L，立即處理。該院對糖尿病患者出現(xiàn)病情變化時常規(guī)血糖監(jiān)測，避免誤診及低血糖的發(fā)生而延誤治療時機。

[1] 葛煥琦.遠比想象中可怕的低血糖 [J].糖尿病天地（教育刊），2009,12（1）：36-37.

[2] 祁俊,俞學芳.68例老年糖尿病患者低血糖原因分析及預(yù)防[J].當代醫(yī)學,2010,16（18）：66-67.

[3] 朋鳳光.局部氧療在長期臥床高齡糖尿病患者皮膚損傷護理中的應(yīng)用[J].中國臨床保健雜志,2008,11(1):43-44.

[4] 周南.濕潤燒傷膏治療糖尿病性皮膚潰瘍8例體會[J].臨床軍醫(yī)雜志,2009,37(5):757.

[5] 王艷.自體富血小板凝膠與標準療法治療糖尿病難治性皮膚潰瘍的隨機對照研究[J].中國糖尿病雜志,2009,17(11):822-825.

[6] 陳軍.糖尿病并發(fā)皮膚潰瘍的臨床特點與治療探討[J].西部醫(yī)學,2009,21(2):239-240.