31例護理不良事件的原因分析及預防

朱紅 邵淑芹 付建新

31例護理不良事件的原因分析及預防

朱紅 邵淑芹 付建新

將我院2012年1～6月上報的31例護理不良事件進行總結分析，找出原因并制定預防措施及應急預案。針對護理不良事件的原因進行預防，減少了護理不良事件的發生。提高護理質量，確保護理安全。

護理不良事件；原因；預防

隨著“優質護理服務”的深入開展，無論是醫院還是社會都對護理工作提出更高的要求，而避免護理差錯、杜絕不良事件發生是體現護理質量的重要標準。那么在護理工作強度大、瑣碎繁雜的情況下，護理不良事件難免發生?，F將我院2012年1～6月上報的護理不良事件進行總結分析如下：

我院2012年1～6月共計上報護理不良事件31例，其中給藥差錯7例、查對失誤6例、墜床5例、壓瘡3例、操作不當2例、輸液反應2例、自產1例、燒傷1例、燙傷1例、管路滑脫1例、跌倒1例、腕帶識別錯誤1例。不良事件發生時間為夜班、中午班共計19例(61.2%)，白班共計12例(38.8%)。從護理人員職稱來分，護士發生不良事件的共計18例(58%)、護師發生不良事件的共計9例(29%)、主管護師發生不良事件的共計4例(13%)。

1 原因分析

1.1管理方面因素 從上述數據看出護士發生率較高，新護士工作經驗少、知識面窄、不扎實，對病情動態掌握不全，對危重患者病情評估不足，對搶救儀器設備性能不熟練，不能對患者實施預見性的觀察與護理。

1.2排班模式不合理 從不良事件發生時間看，中午班、夜班發生率高。傳統的排版模式班次多，交接次數多，護士工作連續性差，容易交接不清或上下不連貫，而出現護理或治療遺漏，再是中午或夜班護理人員少，處于忙亂、緊張或疲憊狀態，使注意力不集中而出現差錯。

1.3核心制度落實不到位 ①查對制度執行不嚴格：對查對制度只是留于形式，沒有認真執行好三查八對制度，導致給藥錯誤，如有的藥物劑量給錯、有的藥物給錯患者、有的轉抄錯誤等。②交接班制度及分級護理制度執行不嚴格：沒有認真執行床頭交接班導致對所管轄患者的病情、用藥、護理掌握不清或沒有按時巡視病房、協助翻身等導致患者出現壓瘡。

1.4缺乏慎獨精神，操作不規范 護士操作程序簡單化、消毒不嚴格，年輕護士經驗少，又不虛心請教，出現異常沒能及時發現而致胃管下錯、出現輸液反應、皮膚損傷、管路滑脫等。

1.5告知、宣教、溝通不到位 有的護士對新入院患者宣教時機不對，告知不全面，不詳細。如醫院環境、設施的介紹使用，各種管道的注意事項，管路的護理，床的使用等告知不詳細，或者剛入院或術后在患者顧不上聽取告知時而致跌倒、墜床、管路滑脫等。

1.6產科原因 ①產科工作瑣碎，患者周轉率高，工作量大致各操作不細致或不連貫，顧此失彼。②產程因人而異，對產程估計不足，如產次、胎兒大小、經驗不足，對分娩產兆告知不到位等。③排班或流程不合理，尤其晚上產房及待產室忙時，以致病房待產婦觀察不上。④夜間值班精力受限，觀察產程不細心或急產時所致措手不及而出現自產。

2 預防措施

2.1轉變觀念 鼓勵無責上報護理不良事件，消除瞞報隱報心理，教育護理人員積極上報不良事件是為了改進醫院管理及護理流程，確保全院護理安全。護理不良事件上報的少并不一定代表護理工作做得好(隱報、瞞報潛在隱患更大)，卻可反映出護士長對患者護理安全重視和掌握程度。各科積極上報不良事件，對存在的問題護理部及時組織全院護士長討論、分析、查找原因，總結經驗吸取教訓達到全院“資源共享”的目的。

2.2加強在職護理人員的培訓，提高護士整體素質 護理部及科室制訂了在職護士培訓計劃，對基礎知識、專業知識、應急預案培訓并考核，熟悉各科的應急預案是對護士應變能力的培養，科室設立高職稱、資歷深、經驗豐富的高年資護理人員帶教，切實做好傳幫帶作用。

2.3核心制度的落實 ①查對制度的落實：隨時提問、嚴格管理、層層把關使之落實到護理工作的每個環節，操作、宣教采用“呼喚應答式”，加強責任心，強化護士的查對意識。②嚴格交接班制度及分級護理制度：當班護士將患者的病情、用藥、治療效果、護理安全、皮膚、管路等情況詳細交給下一班，做到“無縫隙交接”。按護理級別巡視病房，認真觀察病情并做好記錄，有異常及時通知大夫。護理部制定了壓瘡、跌倒、墜床的報告程序集上報表并全員培訓，確保護理安全。

2.4規范操作讓護理更安全 護理操作規范是約束護理群體在護理活動中的行為而確立的準則和工作習慣，具有一定的權威性和約束力，因而可以讓護理人員在工作中做到有章可循、有據可依，雖然有些操作繁瑣，但屬于正規程序，按程序去做就不會出現錯誤，所以各科要加強操作的指導和訓練，定期抽查，使各項操作正規化。

2.5履行告知義務 告知要實事求是、告知要及時、告知要適當、告知要全面、及時記錄、尊重患者隱私、要求醫護一致。

2.6改變護理排班模式 實行了責任制整體護理排班模式彈性排班，減少了交接班次數，加強了夜班及中午班的力量，包床到人，責任到人，實現了對患者連續的、全程的護理服務。

2.7產科整改措施 ①改變排班模式：患者多，工作繁忙時實行彈性排班，適當增添班次，使患者班班能照顧，時時能監管，推行整體護理模式，把握有利時機做好宣教工作，加強查對制度的落實。②提高助產士素質：嚴格各項制度和工作流程，操作規范、服務周到，對每一位產婦要耐心、細心，避免態度生硬，提倡人文關懷，保證母嬰安全。③加強溝通，培養團隊觀念：加強護患溝通，護士長與護士間的溝通，護士與醫生之間的溝通，適時為大家減壓，營造一個和諧、寬松、積極向上的工作環境，互幫互助，團結協作，增加科室的凝聚力。

2.8強化法律意識，確保護理安全 強化護士的法律意識自我保護意識，護理部定期對護理人員進行法律、法規、規章制度、職責、流程、應急預案的培訓，并進行督導考核，認真做好護理記錄，將患者發生的病情變化，護理措施及結果完全記錄下來，增強了證據意識，實施自我保護。護理文件書寫規范，使每個護士從根本上認識到護理文件書寫是醫療事故與糾紛的有力證據，也是保護自我的根本措施。

3 結果

護理部把31例護理不良事件發生的原因及對應的預防措施制定成課件，組織全院護理人員來學習(除值班人員外)，在講課過程中圖文并茂、穿插案例，使在一個科室發生過的問題，在全院引以為戒，以至于類似問題在我院盡量不再發生。此舉措收到了很好的效果，今年下半年我院護理不良事件明顯減少。

061300 河北省滄州市鹽山縣人民醫院