中藥師“舍脈從證”用藥的臨證體會

郎萬吉

·經(jīng)驗交流·

中藥師“舍脈從證”用藥的臨證體會

郎萬吉

中醫(yī)臨床“舍脈從證”用藥源于《難經(jīng)》，臨床中藥師把中醫(yī)臨床“舍脈從證”的用藥方法擴展為臨床中藥師用藥方法，可解決臨床中藥師目前在臨床上提供治療用藥方案的困難，值得借鑒。

舍脈從證

支撐臨床藥師服務(wù)技能的主體是對臨床治療疾病提出合理用藥方案，本文從目前臨床中藥師的狀況，提出臨床中藥師在臨床工作中依據(jù)中醫(yī)“舍脈從證”的用藥方法，以適應(yīng)目前臨床中藥師的工作要求，與同行進行商榷。

1 臨床中藥師目前的現(xiàn)狀

藥師下臨床與醫(yī)生護士組成醫(yī)療團隊，與醫(yī)生共同工作的“切合點”是對治療疾病提供合理用藥方案。要提出合理用藥建議，前提是臨床中藥師對疾病具有一定的判斷能力，現(xiàn)狀是絕大部分工作在醫(yī)院的中藥師由于在學(xué)校學(xué)習(xí)時，學(xué)的是中藥藥理學(xué)和中藥有效成分的提取鑒定，對中藥的四氣五味歸經(jīng)在臨床的具體應(yīng)用相對來說，學(xué)的較少，即使也學(xué)《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》，但是《中醫(yī)診斷學(xué)》、《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》等等臨床學(xué)科未涉及，缺乏中醫(yī)臨床據(jù)證用藥的知識，是先天不足，臨床用藥很難與醫(yī)生找到切合點。要解決這些不足，工作中的體會是中醫(yī)的“舍脈從證”用藥是一個較好的借鑒方法。

2 “舍脈從證”的源流和發(fā)展

“舍脈從證”首見[1]于戰(zhàn)國·秦越人《難經(jīng)·第十六難》“脈有三部九候，有陰陽，有輕重，是其病，有內(nèi)外證。假令得肝脈，其外證：善潔，面青，善怒；有內(nèi)證：臍左有動氣，按之牢若痛；其病四肢滿，閉淋，溲便難，轉(zhuǎn)筋。有是者肝也，無是者非也。……。” “假令脈結(jié)伏者，內(nèi)無積聚，脈浮結(jié)者，外無痼疾，有積聚脈不結(jié)伏，有痼疾脈不浮者，為脈不應(yīng)病，病不應(yīng)脈(《難經(jīng)·第十八難》)。”這是《難經(jīng)》對舍脈從證的描述。在今后的許多醫(yī)書和醫(yī)案里，均有舍脈從證用藥的論述，并不全是脈證合參用藥治病。明代張介賓，在其《景岳全書》中提出：“凡治病之法，有當(dāng)舍證從脈者，有當(dāng)舍脈從證者。”[2]明確提出“舍脈從證”用藥治療方法，今天舍脈從證在中醫(yī)臨床用藥也有諸多報導(dǎo)[3，4]。

3 臨床中藥師應(yīng)用“舍脈從證”用藥的前提

臨床中藥師應(yīng)用舍脈從證提供用藥方案，首先應(yīng)有中醫(yī)診斷的望、聞、問診的基礎(chǔ)和八綱、氣血、臟腑、六經(jīng)、衛(wèi)氣營血、三焦等辨證基礎(chǔ)，這是舍脈從證用藥的關(guān)鍵，在臨床中才有中醫(yī)的用藥思路，也才能結(jié)合臨床用藥。此外，讀中醫(yī)經(jīng)典，能全方位地對臨床用藥進行把握。再讀古今醫(yī)案能提高臨床用藥思維，因為讀古醫(yī)案對了解古中醫(yī)用藥有幫助，讀現(xiàn)代名醫(yī)醫(yī)案對臨證用藥有提高，現(xiàn)代名醫(yī)醫(yī)案用的是現(xiàn)代詞匯，對中藥師臨證用藥有直接的幫助。總之，讀經(jīng)典，看醫(yī)案，兩者互參，可擴展臨床中藥師“舍脈從證”的用藥思維。

4 體會

4.1臨床中藥師對治療疾病能否提供切合臨床實際的合理用藥方案，關(guān)鍵是對中醫(yī)據(jù)“證”用藥的理論全面理解和掌握，無論是古中醫(yī)“證”的理論或是現(xiàn)代中醫(yī)“證”的理論，都應(yīng)熟記于胸和全面理解，特別是經(jīng)方“證”的理論，不要以為漢代中醫(yī)的證的理論不適應(yīng)于現(xiàn)代病或現(xiàn)代人的病，因一年春夏秋冬四時變化，致病的風(fēng)寒暑濕，喜怒憂思悲，跌撲折傷等等因素，古人有之，今人亦有之，沒有太大的差別。況且中醫(yī)現(xiàn)代“證”的理論是在古中醫(yī)“證”的理論之上發(fā)展起來的，有的病證依古中醫(yī)之法用藥，往往收到較好的治療效果，因此，“舍脈從證”用藥無論是古中醫(yī)證的理論或是現(xiàn)代中醫(yī)證的理論，應(yīng)相互參照，對中藥師臨床準確用藥都有極大的指導(dǎo)意義。

4.2患者體內(nèi)異常變化往往表現(xiàn)于外，中醫(yī)通過對患者四診中望、聞、問三診的資料，醫(yī)生對患者所患疾病的外在表現(xiàn)觀察即可得到，藥師較能很好地把握，在這三診中，問診是患者對自身異常變化的陳述，符合患者所患疾病的本質(zhì)，藥師望聞是患者體內(nèi)異常變化的外在表現(xiàn)，三診所得患者的疾病信息已有大多數(shù)“證”的本質(zhì)，在分析這些疾病的資料時，圍繞病機，注意陰陽病性，抓住主證，據(jù)此用藥可收到一定的治療效果。至于“脈”，《難經(jīng)·第十六難》曰：“脈有三部九候，有陰陽，有輕重，有六十首，一脈變?yōu)樗臅r，離圣久遠，各自是其法。”清·徐靈胎《醫(yī)學(xué)源流論·診脈決死生論》“況病之名有萬，而脈象不過數(shù)十種，且一病而數(shù)十種脈無不可見，”因此筆者認為，對脈的諸多診法，個人感悟不同，結(jié)論不一。只有患者自我表述的和看到患者體內(nèi)反映于外的體征，才有相對的統(tǒng)一。因此，臨床中藥師用“舍脈從證”的思維用藥，是目前較好的途徑，待積累了許多憑脈用藥經(jīng)驗后，即可脈證合參，是今后臨床藥師的發(fā)展方向。

4.2在臨床實際工作中，臨床中藥師臨證用藥建議的提出，與相應(yīng)的臨床藥師(西藥)用藥要困難得多，臨床藥師用藥可憑醫(yī)生開據(jù)的各種檢驗(查)報告單為用藥依據(jù)，而這些檢驗(查)報告單對于臨床中藥師的用藥，只能是參考，因它不是中醫(yī)臨床用藥的依據(jù)，中醫(yī)臨床用藥依據(jù)是疾病所表現(xiàn)出來的中醫(yī)的證。因此，臨床中藥師在用藥時應(yīng)全面了解該病的發(fā)病原因，治療用藥經(jīng)過及結(jié)果，目前患者臨床表現(xiàn)，該病的中醫(yī)臨床特征等等，用八綱辨證把握總體，再依據(jù)臨床收集到的信息用臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血津液的理論進一步辨別病性病位，分析病機，抓住主證，這時對治療用藥才能心中有數(shù)。要強調(diào)的是，在收集患者的病情資料時，特別注意收集病因和舌象資料，一定要審證清楚，因已舍去脈診，“舌診”就特別重要。

筆者在工作中，應(yīng)用“舍脈從證”判斷疾病和用本草學(xué)的“氣味”理論提供用藥方案，醫(yī)生患者均能接受，也收到較好療效。如《養(yǎng)正合劑治療放射性腸炎驗案》(見《光明中醫(yī)》2010年第3期496頁)。因為“舍脈從證”的用藥方法是把中醫(yī)臨床用藥方法擴展為臨床中藥師的用藥方法，有其共同的理論基礎(chǔ)，再則中醫(yī)學(xué)和中藥學(xué)的基本理論都是建立在中國古典哲學(xué)基礎(chǔ)之上，均是以《易》《黃帝內(nèi)經(jīng)》的“陰陽”學(xué)說為指導(dǎo)，中醫(yī)學(xué)和中藥學(xué)在用藥方法上相互擴展應(yīng)用，易達成共識。中藥師的中藥學(xué)知識也得到較大發(fā)揮，共同使中醫(yī)藥學(xué)為人類的健康做出更大貢獻。

[1] 張登本.難經(jīng)通解.西安：三秦出版社，2001：18.

[2] 明·張介賓.景岳全書.北京：中國中醫(yī)藥出版社，1994:56.

[3] 吳燕燕，喬艷貞.舍脈從癥法臨床運用舉隅.光明中醫(yī)，2007，22(8)：25-26.

[4] 何建成，周信有.臨床推測病情方法探析.遼寧中醫(yī)雜志，1999，26(2)：60-61.

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