主動脈夾層患者37例的觀察及急救護理

張曉衛

沈陽軍區總醫院，遼寧沈陽 110840

主動脈夾層（aortic dissection，AD）是主動脈內膜撕裂，循環中的血液通過裂口進入主動脈肌壁內，導致血管壁的分層。由于動脈壁中層組織壞死，血液經血管內膜裂口滲入主動脈壁并分開中層而形成的血腫，該病是一種起病急驟，發展較迅速的心血管極危重癥[1]。2009 年5 月～2012 年11月我科收治了37 例主動脈夾層患者，將急救護理體會報道如下。

1 臨床資料

37 例主動脈夾層患者中，男23 例，女14 例，年齡35 ～87 歲，均有高血壓病史。按Debakey 分型：Ⅰ型13 例，Ⅱ型7 例，Ⅲ型17 例。在急診搶救室因夾層破裂死亡9 例，24 例經急救處理后分別轉入心血管內科、心血管外科住院治療，4 例回家保守治療。

2 觀察及急救護理

2.1 病情觀察及監測

主動脈夾層病情兇險，進展快，當醫生診斷為主動脈夾層時，立即引起高度重視，給予脈搏、血壓、血氧飽和度監測，吸氧5 ～6L/min，嚴格臥床休息，保持情緒穩定。迅速建立靜脈通道，備好藥物如止痛藥嗎啡或派替定、降壓藥硝普鈉、常規搶救藥腎上腺素、阿托品、多巴酚丁胺及臨時起搏器等，對煩躁、呼吸急促、大汗的患者給予安定10mg 肌注或靜推。靜脈抽血檢驗血常規、凝血全項、血生化、心肌酶譜等，迅速執行醫囑，控制疼痛、血壓和心率等，隨時做好氣管插管準備。

2.2 疼痛的觀察及護理

該疾病最主要和最突出的癥狀是疼痛，呈刀割或撕裂樣劇痛，有窒息或瀕死感，難以忍受，常突然發作。疼痛多為突發心前區、腰背部或腹部。疼痛的性質、嚴重程度、部位的變化是判斷病情的重要標志。如疼痛減輕后反復再次出現，提示夾層分離；疼痛加重或高血壓控制后仍劇烈疼痛提示主動脈夾層動脈瘤繼續擴展；劇烈疼痛持續加重，可致夾層突然破裂而死亡。在我科曾有2 例嚴重主動脈夾層患者在2min 內死亡。護士應仔細觀察，掌握該疾病的疼痛規律，及時發現病情變化，報告醫生。如患者疼痛明顯，遵醫囑及時應用止痛藥物如派替定75 ～100mg 或嗎啡10mg 肌內注射。但須注意嗎啡有降壓和抑制呼吸的不良反應。疼痛處忌熱敷、按壓、拍打。煩躁不安者遵醫囑給予鎮靜劑，使患者情緒穩定。

2.3 血壓、心率的觀察及急救護理

高血壓是主動脈夾層分離的常見原因，導致夾層撕裂和血腫形成的主要原因是收縮壓和左室射血速率的大小[2]。患者早期血壓可偏高或正常，晚期可因夾層破裂出血而降低，約有1/3 的患者因劇痛而休克，大汗淋漓、顏面蒼白、脈搏細弱及呼吸急促，血壓卻表現為不下降，反而升高，血壓與休克呈不平行關系。有效地降低血壓，減少對主動脈壁的沖擊，從而抑制左室收縮功能，是有效遏制夾層擴展的關鍵措施。理想的降壓水平是收縮壓在100 ～120mm Hg 范圍波動，使重要臟器達到適合灌注的相應水平。我科常用硝普鈉靜脈泵入，泵入過程中應使用避光材料包裹，以防止硝普鈉遇光分解[3]，維持收縮壓在100 ～120mm Hg，舒張壓在70 ～80mm Hg，尿量要維持在25mL/h。護士降壓過程中應密切觀察血壓、神志、尿量、疼痛情況，每5 分鐘測量血壓一次，認真觀察，準確紀錄，適時調整用藥速度，切忌血壓忽高忽低，保持穩定水平。嚴密監測心電波形變化，使用倍他樂克使心率控制在60 ～80 次/min，降低左室射血分數，防止血腫擴散[4]。

2.4 壓迫癥狀的觀察

由于夾層血腫所在部位不同，可出現各系統的臨床表現。本組37 例患者都有心血管系統臨床表現，當Ⅰ型和Ⅱ型夾層累及冠狀動脈時，引起急性心肌梗死、心絞痛；累及主動脈瓣時，致主動脈瓣關閉不全，導致急性左心衰竭；夾層向外破裂，引起急性心包填塞而出現相應癥狀。本組17例病人有神經系統表現，是由于動脈弓部有三大分支即頭臂干、左頸總動脈和左鎖骨下動脈。當夾層影響到任何分支時均可出現相應的癥狀和體征，如神志不清、頭痛、昏迷或四肢血壓和脈搏不對稱、聲音嘶啞。因此護士要密切觀察聲音、神志、眼球活動等變化，每1 ～2 小時觀察1 次瞳孔變化，發現問題及時報告醫生。本組有2 例患者在就診中發現尿少，不足400mL，急查彩超，示血腫波及腎動脈造成急性嚴重狹窄，導致急性腎功能衰竭。因此，應及時抽取血標本以觀察腎功能，準確紀錄患者尿量，發現異常及時報告值班醫生。此外，我科3 例女性患者入院后出現少尿，高鉀致心跳驟停死亡。護士在觀察病情的同時，還應多認真聽取患者的主訴以了解患者的病情變化。

2.5 心理護理

該病起病急，疼痛劇烈難忍，患者多有瀕死感，使患者極易產生恐懼、悲觀、絕望，同時還可導致交感神經過度興奮及兒茶酚胺水平升高，使全身血管收縮[5]，致使血壓升高。我科采取護理措施是為患者創造安靜環境，在止痛和降壓的同時，讓患者說出心里的質疑，護士深入了解患者的思想動態，積極與患者及家屬溝通，加強健康教育，讓患者了解基本發病經過與防治措施，取得患者的理解與信任，以配合醫護治療，消除恐懼心理，樹立戰勝疾病的信心。積極開辟綠色通道，對費用不能及時到位的患者也要積極用藥，以穩定患者的情緒，使其積極配合治療與護理。

2.6 瘤體破裂的觀察及預防

嚴密觀察，早發現早治療早解除誘因，主動脈瘤一旦破裂，患者死亡率極高，在急救室及時采取必要的預防措施，嚴格控制收縮壓＜120mm Hg，應用鎮痛、鎮靜劑，保持患者絕對安靜，給予粗纖維素食品，早期服用緩瀉劑或蜂蜜水，護士應經常詢問大便情況，在床上排便避免太用力，防止瘤體因壓力高而破裂。在搶救室及檢查期間注意防止感冒。急性主動脈夾層需急診手術者，應禁食，盡快抽交叉血術前準備。

2.7 檢查及轉運注意事項

因該疾病是高風險疾病之一，檢查和轉運前要簽好風險協議書，在血壓、心率降至正常時，抓緊時間醫生護士同時前往，行車前檢查好急救物品，備好急救藥品及除顫儀，檢查好輸液管路保持通暢，行車時注意不應顛簸。

3 結果

來筆者科室急診的37 例主動脈夾層患者進行急救護理干預治療后，8 例患者病情穩定，安全轉送到住院病區手術治療24 例，保守治療4 例；死亡9 例，死亡率32.1%。

4 討論

主動脈夾層進展快，誤診率病死率高，是臨床上少見而嚴重的急癥[6]。近年來主動脈夾層患者逐漸增多，患者往往起病急，病情變化快，容易誤診，如搶救不及時就會導致患者死亡，作為急診護理人員，應充分了解該病基本常識，對該病特征要有充分的認識，動態觀察疼痛的改變，熟練掌握搶救原則，控制好血壓心率，及時準確給藥，急救技術過硬，做好心理護理，加強生活護理，多巡視患者，及時發現存在的情況，并向醫生匯報病情，做出相應處理，及時調整藥物，盡快轉入后續治療，安全度過急性期，使患者盡快康復[7-14]。

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