結節性甲狀腺腫合并甲狀腺微小癌的診治

孫新超

河南省開封市中醫院外科，河南開封 475001

結節性甲狀腺腫（nodular goiter，NG）是較為常見的普通外科疾病，部分NG患者可伴有腫瘤直徑≤10mm的甲狀腺微小癌（thyroid microcarcinoma，TMC）[1]。由于缺乏特異性臨床表現，在術前明確診斷NG合并TMC有一定的困難，個別病例甚至行術中冰凍快速病理檢查也會出現漏診[2]。近年來，隨著診療技術的不斷更新和進展，NG患者能被早期發現， TMC的發病率呈上升趨勢[3]，NG合并TMC的病例逐漸增多。本研究收集580例術前診斷為NG，術中或術后經病理檢查確診為NG合并TMC的28例患者的臨床資料，簡要總結分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2002年6月～2012年6月在我院術前診斷為NG的患者580例，年齡29～78歲，平均52.5歲，其中男192例，女388例，病程3個月～22年。328例有雙側甲狀腺結節，252例有單側甲狀腺結節。本組患者中，538例以頸部腫塊而就診，70 例頸前不適，有壓迫感，12例吞咽困難。

1.2 輔助檢查及診斷

術前行頸部X線檢查、甲狀腺B超及ECT檢查，并做氣管軟化試驗。頸部X線檢查提示氣管受壓移位142例，氣管狹窄137例。所有患者的B超表現為甲狀腺內有大小不等的混合性或實質性結節；ECT檢查表現為溫結節、涼結節或冷結節。氣管軟化試驗陽性有12例，陰性568例。術前根據患者的臨床表現、體格檢查、甲狀腺功能和彩色多普勒超聲檢測結果，均診斷為NG（其中16例，彩色多普勒超聲檢測結果提示可能惡性），未發現頸部淋巴結腫大。 所有患者術前均未行細針穿刺細胞學檢查，術中均行快速冰凍病理檢查，術后行常規病理檢查。

1.3 治療方法

所有患者均無手術禁忌證，均行手術治療。術中診斷雙側結節性甲狀腺腫的行雙側甲狀腺次全切除術；單側結節性甲狀腺腫的行患側甲狀腺次全切除術；診斷為結節性甲狀腺腫合并甲狀腺微小癌的行甲狀腺癌側全切除+對側甲狀腺次全切除術，術中探查頸部淋巴結腫大的加淋巴結清掃；術中探查氣管軟化的行氣管懸吊術。術后常規口服小劑量的甲狀腺素片，均未使用放射性131I治療。

2 結果

術后常規病理檢查診斷為NG合并TMC的28例，其發生概率為4.82%（28/580），其中20例為乳頭狀腺癌，8例為濾泡狀腺癌。術中對28例冰凍切片病理檢查診斷為NG合并TMC患者，確診率為89.28%（25/28），其中2例TMC為單側多發性病灶；術中冰凍病理檢查的漏診率為10.71%（3/28）。5例TMC術中探查發現頸部淋巴結腫大，行頸部淋巴結清掃，術后病理檢查提示2例為淋巴結轉移癌，3例為淋巴結反應性增生。

對28例NG合并TMC的患者術后隨訪12個月～ 10年，術后1例出現局部復發，復發率為3.57%，行再次手術治療治愈。本組患者中未發現因甲狀腺微小癌死亡者。

3 討論

在臨床上NG合并TCM并不少見，TMC是分化較好，惡性程度相對較低的腫瘤，預后一般較好。NG合并TCM的發生率，女性高于男性，且發病年齡相對偏大[4]。本組平均年齡52.5歲，其中女388例，男192例，女性與男性之比約為2.02︰1。因此，對年齡較大的女性NG患者尤其要引起注意。有研究發現，TMC的病理類型大多為乳頭狀癌和濾泡狀癌[1]。本組28例TMC中，乳頭狀腺癌占20例，為濾泡狀腺癌占8例。NG患者選擇手術治療時，均應常規做術中快速冰凍檢查[5]。本組術中均行快速冰凍病理檢查，25例患者診斷為NG合并TMC，確診率為89.28%。蓋寶東等[6]對4622例NG患者中169例并存甲狀腺癌患者的臨床資料進行分析，發現NG合并甲狀腺癌的概率為3.65%。術中行快速病理檢查57例，其中55例被診斷為甲狀腺癌，結果也說明術前檢查懷疑甲狀腺癌者術中應行快速冰凍切片做病理檢查對診斷甲狀腺癌有重要的意義。

劉池拽等[7]對NG和甲狀腺癌的關系進行了研究，發現NG與甲狀腺癌存在關聯性，促甲狀腺素的長期刺激在NG及分化型甲狀腺癌的發病機制中都起著重要的作用。促甲狀腺素刺激可能引起甲狀腺濾泡上皮出現乳頭狀增生和非典型增生，這種變化可能引起乳頭狀甲狀腺癌的發生。

由于NG合并TMC患者的病史和體格檢查缺乏特異性，因此臨床醫師應提高對此類疾病的認識水平。術前要明確診斷NG合并TCM較為困難，其主要原因可能為：（1）NG與TCM混合在一起，常位于甲狀腺中間或背面，TMC的臨床癥狀和體征常較隱匿，常規體檢時難以區分結節的良惡性；（2）影像學檢查如CT、MRI、ECT等對直徑小于10mm的病灶缺乏特征性改變，難以檢出；（3）醫師發現甲狀腺多發結節時，常忽視NG合并TCM的診斷；（4）對結節性甲狀腺腫囊性變并發囊腺癌的認識不足。為提高TCM的診斷率，術中需對甲狀腺左右腺葉做全面、細致的探查，對所發現的每個可疑結節均應做冰凍病理檢查，尤其對質硬的小結節、切面呈灰白色或者與周圍組織粘連的病灶要單獨標出，行快速冰凍病理檢查。由于快速冰凍病理檢查存在假陰性率，術后常規病理檢查也需仔細。

有研究認為，TMC具有頸部淋巴結轉移的生物學特性，其淋巴結轉移具有一定的規律性和特殊性，常首先轉移至氣管旁淋巴結[4]。但是本組中5例TMC術中探查發現頸部淋巴結腫大，術后病理檢查提示卻為2例淋巴結轉移癌和3例為淋巴結反應性增生。這可能與本組選取的病例數偏少有關。

綜上所述，合并甲狀腺微小癌時術前診斷較困難，術中仔細探查及快速冰凍病理檢查可提高NG合并TMC的診斷率。本研究中TMC的頸部淋巴結的轉移率低，無需行預防性淋巴結清掃術。本研究的TMC病理類型大部分為乳頭狀腺癌，隨訪結果發現經手術治療后，患者預后良好。

[1] 羅華友，鐘鳴，田衍，等.結節性甲狀腺腫合并甲狀腺微小癌32例臨床分析 [J].實用癌癥雜志，2011，26（6）：606-607.

[2] 王峰，馬煜.結節性甲狀腺腫合并甲狀腺微小癌23例臨床分析[J].中國現代普通外科進展，2012，15（4）：257，286.

[3] 吳毅.分化型甲狀腺癌診治中值得關注的一些問題[J].中國實用外科雜志，2011，31（5）：374-375.

[4] 李忠華，宿士智.結節性甲狀腺腫合并甲狀腺微小癌36例[J].臨床外科雜志，2011，19（1）：63-64.

[5] 王平和.結節性甲狀腺腫合并甲狀腺微小癌72例臨床分析[J].河南外科學雜志，2013，19（1）：13-14.

[6] 蓋寶東，鄭澤霖，張德恒，等.169例結節性甲狀腺腫與甲狀腺癌并存的診治體會[J].中國普外基礎與臨床雜志， 2004，11（6）：496-497.

[7] 劉池拽，師天雄，鄧建偉，等.結節性甲狀腺腫和甲狀腺癌關系的臨床研究 [J].中華普通外科學文獻（電子版），2011，5（2）：36-37.