側(cè)后方入路手術(shù)治療累及后髁的脛骨平臺(tái)骨折12例

賀君杰 趙澤旭 張印 王正東

側(cè)后方入路手術(shù)治療累及后髁的脛骨平臺(tái)骨折12例

賀君杰 趙澤旭 張印 王正東

目的 探討膝側(cè)后方入路治療累及后髁的脛骨平臺(tái)骨折的療效。方法 對(duì)12例累及后髁的脛骨平臺(tái)骨折采用后內(nèi)側(cè)或后外側(cè)入路, 切開復(fù)位、支持鋼板內(nèi)固定。結(jié)果 12例病例隨診12～19個(gè)月(平均16.5個(gè)月), 根據(jù)膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)定, 優(yōu)7例, 良3例, 可2例。結(jié)論 采用側(cè)后方入路切開復(fù)位可充分暴露脛骨平臺(tái)后髁骨折, 直視下復(fù)位、固定, 效果良好。

側(cè)后方入路；后髁；脛骨平臺(tái)骨折

脛骨平臺(tái)骨折占所有骨折的1%, 老年人骨折的8%, 低能量和高能量損傷均可造成脛骨平臺(tái)骨折, 因損傷程度的不同,單用一種方法治療不可能獲得滿意的療效［1］。目前對(duì)于脛骨平臺(tái)骨折多采用Schatzker分型, 主要是對(duì)脛骨平臺(tái)矢狀面骨折的描述, 對(duì)脛骨平臺(tái)后髁的冠狀面骨折還沒有系統(tǒng)的分型。遼寧大連市旅順口區(qū)人民醫(yī)院于2007年9月～2012年12月共手術(shù)治療累及后髁的脛骨平臺(tái)骨折12例, 采用常規(guī)前方入路結(jié)合側(cè)后方入路, 取得滿意療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 男10例, 女2例；年齡24～62歲, 平均48.6歲；致傷原因：墜落傷3例, 車禍傷9例。根據(jù)Schatzker分型,Ⅱ型2例, Ⅴ型7例, Ⅵ型3例。術(shù)前常規(guī)膝關(guān)節(jié)MRI檢查,螺旋CT三維重建。

1.2 手術(shù)方法 根據(jù)郝晨光等［2］對(duì)Carlson報(bào)道的后內(nèi)側(cè)、后外側(cè)切口的解剖研究為基礎(chǔ), 根據(jù)骨折情況, 漂浮體位或俯臥位、屈膝30°, 先作前方切口復(fù)位固定脛骨平臺(tái)內(nèi)髁或外髁, 然后再作膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)或后外側(cè)手術(shù)入路。

1.2.1 脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)入路 在關(guān)節(jié)線上4 cm沿半腱肌緣弧形至腘窩關(guān)節(jié)線, 向下至脛骨后內(nèi)緣, 或于腘窩后關(guān)節(jié)線作倒“L”切口向關(guān)節(jié)下10 cm, 保護(hù)隱神經(jīng), 向外牽開腓腸肌內(nèi)側(cè)頭, 向內(nèi)牽開半腱肌肌腱, 關(guān)節(jié)線下切開半膜肌附著,顯露脛骨后內(nèi)側(cè)髁。

1.2.2 脛骨平臺(tái)后外側(cè)入路 在關(guān)節(jié)線上4 cm沿股二頭肌后下弧形切開至關(guān)節(jié)線, 或于腘窩后關(guān)節(jié)線作倒“L”切口向內(nèi)繞過腓骨小頭, 沿腓骨內(nèi)緣切至關(guān)節(jié)下10 cm, 顯露保護(hù)腓總神經(jīng), 腓腸肌外側(cè)頭向內(nèi)牽開, 骨膜下分離比目魚肌,與下方腘肌腱一起拉向內(nèi)側(cè)；腘肌腱保持完整, 因?yàn)樗鼘?duì)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性很重要。

1.2.3 在伸膝位進(jìn)行骨折復(fù)位、克氏針臨時(shí)固定, 必要時(shí)植骨,“ T”、“L”型支撐鋼板塑形后固定。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)使用伸直位支具固定；閉合骨折抗生素使用1 d, 開放骨折使用抗生素3～7 d。常規(guī)放置引流管1～2 d。遵循關(guān)節(jié)內(nèi)骨折康復(fù)原則：早期活動(dòng)和延遲負(fù)重。對(duì)固定較穩(wěn)定的病例早期使用CPM機(jī)功能鍛練, 3個(gè)月內(nèi)扶拐不負(fù)重行走, 3個(gè)月后根據(jù)復(fù)查X線骨折愈合情況、扶拐部分負(fù)重, 至完全負(fù)重。

2 結(jié)果

12例患者隨訪12～19個(gè)月, 平均16.5個(gè)月, 骨折均愈合,無感染及神經(jīng)、血管損傷。按照HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分［3］, 根據(jù)疼痛(30分)、功能(22分)、活動(dòng)度(18分)、肌力(10分)、屈膝畸形(10分)、穩(wěn)定性(10分), 優(yōu)＞85分7例, 良(70～84分)3例, 可(60～69分)2例。

3 討論

3.1 脛骨平臺(tái)后髁骨折是指累及脛骨內(nèi)外側(cè)髁的后1/3骨折。由于累及脛骨后側(cè)的骨折線主要位于冠狀面, 其在正位片上并不明顯, 必須依靠標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位或CT、CT三維重建確定。膝關(guān)節(jié)半屈或屈曲時(shí), 若遭受垂直或內(nèi)外翻應(yīng)力, 可造成脛骨平臺(tái)后側(cè)劈裂骨折, 是脛骨平臺(tái)的后側(cè)受到股骨髁的撞擊所致［4］。張衛(wèi)國等［5］通過實(shí)驗(yàn), 得出當(dāng)膝關(guān)節(jié)屈曲脛骨固定時(shí), 股骨髁有后移的趨勢(shì), 垂直載荷應(yīng)力使脛骨平臺(tái)發(fā)生骨折, 其向后分力使股骨髁在脛骨平臺(tái)上向后滑動(dòng), 決定脛骨平臺(tái)骨折發(fā)生的位置。

3.2 對(duì)于脛骨平臺(tái)骨折采用前方入路, 復(fù)位固定內(nèi)外側(cè)髁骨折, 但對(duì)于脛骨平臺(tái)后髁骨折, 前側(cè)入路無法解決。夏江［6］對(duì)Carlson的后外側(cè)入路更偏內(nèi)側(cè)進(jìn)入, 更具備優(yōu)勢(shì), 臨床操作更簡(jiǎn)便, 更好地保護(hù)腓總神經(jīng)、膝下外側(cè)血管及脛前動(dòng)脈,并顯露出后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)。本院也對(duì)此切口略作改動(dòng),經(jīng)腘窩后關(guān)節(jié)線的倒“L”切口, 亦能很好地顯露。

3.3 由于脛骨平臺(tái)骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折, 要求解剖復(fù)位, 堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定。術(shù)中操作困難, 顯露不佳、易造成手術(shù)失敗, 羅從風(fēng)等［7］認(rèn)為, 術(shù)中“關(guān)鍵骨塊”復(fù)位欠佳、骨塊殘余塌陷＞5 mm、植骨不實(shí)、術(shù)中透視或攝片, 因角度不佳或有其他干擾因素造成復(fù)位良好的假象。對(duì)于冠狀位的后方骨折, 單純通過前方、內(nèi)外側(cè)的拉力螺釘很難提供穩(wěn)定的固定, 螺釘固定抗剪切力差, 同時(shí)脛骨髁關(guān)節(jié)面與脛骨干縱軸呈10°左右后側(cè)角, 導(dǎo)致屈膝時(shí)脛骨髁后側(cè)平臺(tái)承受較大負(fù)載［8］。只有通過后方入路支撐鋼板、直視下固定, 才能達(dá)到穩(wěn)定。本組患者有2例應(yīng)用術(shù)中關(guān)節(jié)鏡監(jiān)測(cè), 其一是診斷工具, 評(píng)估半月板、交叉韌帶、關(guān)節(jié)面受損的程度；其二是它可作為治療的手段, 將膝關(guān)節(jié)內(nèi)積血、顆粒碎屑沖洗出來, 亦可在關(guān)節(jié)鏡下行半月板部分切除及修整術(shù), 評(píng)估脛骨平臺(tái)骨折復(fù)位和固定的情況［9］。

3.4 對(duì)于合并膝關(guān)節(jié)韌帶損傷, 暫行修復(fù), 不作韌帶重建,待骨折愈合, 膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)較好, 在作膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性測(cè)試,如不穩(wěn)定, 則行MRI檢查, 待取內(nèi)固定時(shí), 關(guān)節(jié)鏡下重建損傷的韌帶。

對(duì)于累及后髁的脛骨平臺(tái)骨折, 采用后內(nèi)側(cè)或后外側(cè)入路, 手術(shù)操作簡(jiǎn)便, 創(chuàng)傷小, 直視下骨折復(fù)位、固定, 效果良好。

［1］ 榮國威,王承武.骨折.第一版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2004: 1019.

［2］ 郝晨光,楊大平,馬輝,等.脛骨平臺(tái)后髁骨折手術(shù)入路的解剖研究.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志, 2006,10(21):825-826.

［3］ 劉云鵬,劉沂.骨與關(guān)節(jié)損傷和疾病的診斷分類及功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn).北京:清華大學(xué)出版社, 2002:235-236.

［4］ 孫輝,羅從風(fēng).脛骨平臺(tái)后側(cè)骨折的處理.上海醫(yī)學(xué), 2007, 30(8):635.

［5］ 張衛(wèi)國,高衛(wèi)東,張世華.脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)骨折的創(chuàng)傷機(jī)制及生物力學(xué)研究.中國正骨, 2009,21(1):17-18.

［6］ 夏江,俞光榮,周家鈐,等.經(jīng)后外側(cè)入路治療脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折的解剖學(xué)研究及應(yīng)用.中國臨床解剖學(xué)雜志, 2010, 28(4):371-373.

［7］ 羅從風(fēng),姜銳,周曼瑜,等.脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折手術(shù)治療失敗的原因分析.中華創(chuàng)傷骨科雜志, 2006, 7(8):644-645.

［8］ 黃文華,姜楠,鐘世鎮(zhèn),等.脛骨平臺(tái)后傾角的測(cè)量及臨床意義.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志, 2007,22(10):825-828.

［9］ 榮國威,王承武.骨折.第一版.人民衛(wèi)生出版社, 2004:1038.

116041 遼寧大連市旅順口區(qū)人民醫(yī)院(賀君杰趙澤旭 張印)；遼寧旅順65525部隊(duì)衛(wèi)生隊(duì)(王正東)