側后方入路手術治療累及后髁的脛骨平臺骨折12例

賀君杰 趙澤旭 張印 王正東

側后方入路手術治療累及后髁的脛骨平臺骨折12例

賀君杰 趙澤旭 張印 王正東

目的 探討膝側后方入路治療累及后髁的脛骨平臺骨折的療效。方法 對12例累及后髁的脛骨平臺骨折采用后內側或后外側入路, 切開復位、支持鋼板內固定。結果 12例病例隨診12～19個月(平均16.5個月), 根據膝關節HSS評定, 優7例, 良3例, 可2例。結論 采用側后方入路切開復位可充分暴露脛骨平臺后髁骨折, 直視下復位、固定, 效果良好。

側后方入路；后髁；脛骨平臺骨折

脛骨平臺骨折占所有骨折的1%, 老年人骨折的8%, 低能量和高能量損傷均可造成脛骨平臺骨折, 因損傷程度的不同,單用一種方法治療不可能獲得滿意的療效［1］。目前對于脛骨平臺骨折多采用Schatzker分型, 主要是對脛骨平臺矢狀面骨折的描述, 對脛骨平臺后髁的冠狀面骨折還沒有系統的分型。遼寧大連市旅順口區人民醫院于2007年9月～2012年12月共手術治療累及后髁的脛骨平臺骨折12例, 采用常規前方入路結合側后方入路, 取得滿意療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 男10例, 女2例；年齡24～62歲, 平均48.6歲；致傷原因：墜落傷3例, 車禍傷9例。根據Schatzker分型,Ⅱ型2例, Ⅴ型7例, Ⅵ型3例。術前常規膝關節MRI檢查,螺旋CT三維重建。

1.2 手術方法 根據郝晨光等［2］對Carlson報道的后內側、后外側切口的解剖研究為基礎, 根據骨折情況, 漂浮體位或俯臥位、屈膝30°, 先作前方切口復位固定脛骨平臺內髁或外髁, 然后再作膝關節后內側或后外側手術入路。

1.2.1 脛骨平臺后內側入路 在關節線上4 cm沿半腱肌緣弧形至腘窩關節線, 向下至脛骨后內緣, 或于腘窩后關節線作倒“L”切口向關節下10 cm, 保護隱神經, 向外牽開腓腸肌內側頭, 向內牽開半腱肌肌腱, 關節線下切開半膜肌附著,顯露脛骨后內側髁。

1.2.2 脛骨平臺后外側入路 在關節線上4 cm沿股二頭肌后下弧形切開至關節線, 或于腘窩后關節線作倒“L”切口向內繞過腓骨小頭, 沿腓骨內緣切至關節下10 cm, 顯露保護腓總神經, 腓腸肌外側頭向內牽開, 骨膜下分離比目魚肌,與下方腘肌腱一起拉向內側；腘肌腱保持完整, 因為它對膝關節穩定性很重要。

1.2.3 在伸膝位進行骨折復位、克氏針臨時固定, 必要時植骨,“ T”、“L”型支撐鋼板塑形后固定。

1.3 術后處理 術后常規使用伸直位支具固定；閉合骨折抗生素使用1 d, 開放骨折使用抗生素3～7 d。常規放置引流管1～2 d。遵循關節內骨折康復原則：早期活動和延遲負重。對固定較穩定的病例早期使用CPM機功能鍛練, 3個月內扶拐不負重行走, 3個月后根據復查X線骨折愈合情況、扶拐部分負重, 至完全負重。

2 結果

12例患者隨訪12～19個月, 平均16.5個月, 骨折均愈合,無感染及神經、血管損傷。按照HSS膝關節評分［3］, 根據疼痛(30分)、功能(22分)、活動度(18分)、肌力(10分)、屈膝畸形(10分)、穩定性(10分), 優＞85分7例, 良(70～84分)3例, 可(60～69分)2例。

3 討論

3.1 脛骨平臺后髁骨折是指累及脛骨內外側髁的后1/3骨折。由于累及脛骨后側的骨折線主要位于冠狀面, 其在正位片上并不明顯, 必須依靠標準側位或CT、CT三維重建確定。膝關節半屈或屈曲時, 若遭受垂直或內外翻應力, 可造成脛骨平臺后側劈裂骨折, 是脛骨平臺的后側受到股骨髁的撞擊所致［4］。張衛國等［5］通過實驗, 得出當膝關節屈曲脛骨固定時, 股骨髁有后移的趨勢, 垂直載荷應力使脛骨平臺發生骨折, 其向后分力使股骨髁在脛骨平臺上向后滑動, 決定脛骨平臺骨折發生的位置。

3.2 對于脛骨平臺骨折采用前方入路, 復位固定內外側髁骨折, 但對于脛骨平臺后髁骨折, 前側入路無法解決。夏江［6］對Carlson的后外側入路更偏內側進入, 更具備優勢, 臨床操作更簡便, 更好地保護腓總神經、膝下外側血管及脛前動脈,并顯露出后交叉韌帶脛骨止點。本院也對此切口略作改動,經腘窩后關節線的倒“L”切口, 亦能很好地顯露。

3.3 由于脛骨平臺骨折屬于關節內骨折, 要求解剖復位, 堅強內固定。術中操作困難, 顯露不佳、易造成手術失敗, 羅從風等［7］認為, 術中“關鍵骨塊”復位欠佳、骨塊殘余塌陷＞5 mm、植骨不實、術中透視或攝片, 因角度不佳或有其他干擾因素造成復位良好的假象。對于冠狀位的后方骨折, 單純通過前方、內外側的拉力螺釘很難提供穩定的固定, 螺釘固定抗剪切力差, 同時脛骨髁關節面與脛骨干縱軸呈10°左右后側角, 導致屈膝時脛骨髁后側平臺承受較大負載［8］。只有通過后方入路支撐鋼板、直視下固定, 才能達到穩定。本組患者有2例應用術中關節鏡監測, 其一是診斷工具, 評估半月板、交叉韌帶、關節面受損的程度；其二是它可作為治療的手段, 將膝關節內積血、顆粒碎屑沖洗出來, 亦可在關節鏡下行半月板部分切除及修整術, 評估脛骨平臺骨折復位和固定的情況［9］。

3.4 對于合并膝關節韌帶損傷, 暫行修復, 不作韌帶重建,待骨折愈合, 膝關節功能康復較好, 在作膝關節穩定性測試,如不穩定, 則行MRI檢查, 待取內固定時, 關節鏡下重建損傷的韌帶。

對于累及后髁的脛骨平臺骨折, 采用后內側或后外側入路, 手術操作簡便, 創傷小, 直視下骨折復位、固定, 效果良好。

［1］ 榮國威,王承武.骨折.第一版.北京:人民衛生出版社, 2004: 1019.

［2］ 郝晨光,楊大平,馬輝,等.脛骨平臺后髁骨折手術入路的解剖研究.中國骨與關節損傷雜志, 2006,10(21):825-826.

［3］ 劉云鵬,劉沂.骨與關節損傷和疾病的診斷分類及功能評定標準.北京:清華大學出版社, 2002:235-236.

［4］ 孫輝,羅從風.脛骨平臺后側骨折的處理.上海醫學, 2007, 30(8):635.

［5］ 張衛國,高衛東,張世華.脛骨平臺后內側骨折的創傷機制及生物力學研究.中國正骨, 2009,21(1):17-18.

［6］ 夏江,俞光榮,周家鈐,等.經后外側入路治療脛骨平臺后外側骨折的解剖學研究及應用.中國臨床解剖學雜志, 2010, 28(4):371-373.

［7］ 羅從風,姜銳,周曼瑜,等.脛骨內側平臺骨折手術治療失敗的原因分析.中華創傷骨科雜志, 2006, 7(8):644-645.

［8］ 黃文華,姜楠,鐘世鎮,等.脛骨平臺后傾角的測量及臨床意義.中國骨與關節損傷雜志, 2007,22(10):825-828.

［9］ 榮國威,王承武.骨折.第一版.人民衛生出版社, 2004:1038.

116041 遼寧大連市旅順口區人民醫院(賀君杰趙澤旭 張印)；遼寧旅順65525部隊衛生隊(王正東)