急性心肌梗死并心源性休克的診療經驗

黃月華

急性心肌梗死并心源性休克的診療經驗

黃月華

目的 評價急性心肌梗死(AMI)并心源性休克(CS)的臨床特征, 探討兩種救治方法的優劣。方法 將91例AMI患者, 分為溶栓治療組(45例)與冠脈介入治療(PCI)組(46例), 對比分析其臨床特征與近期預后的差異。結果 與靜脈溶栓組比較, PCI組梗死血管再通率高, 心功能明顯改善, 總有效率和顯效率均較高, 差異有統計學意義(P＜0.05), 而總住院時間無明顯差異。結論 與溶栓治療相比, PCI術能更有效的疏通血管, 實現再灌注, 能明顯改善患者的早期預后。

急性心肌梗死；心源性休克；經皮冠狀動脈介入治療

急性心肌梗死(AMI)并心源性休克(CS)是心血管疾病中常見危重癥, 病死率高達60%～90%, 其臨床特征為左心室充盈壓增高、心輸出量下降、低血壓和重要器官灌注低下, 及時、有效的綜合搶救, 恢復梗死, 實現再灌注是改善預后的關鍵［1］。相關動脈的介入治療或靜脈溶栓治療是主要的再灌注方法, 本研究比較了急診PCI與溶栓治療兩種方法治療AMI并CS的療效及近期預后, 對其在療效和安全性上的差異進行比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2008年1月～2010年6月收治的AMI并CS患者91例, 藥物溶栓治療組45例, 男25例, 女20例, 年齡46～81歲, 平均(65.1±9.8)歲, 均為急性ST段抬高性心肌梗死(STEMI), 合并糖尿病11例, 高血壓9例；經皮冠狀動脈介入治療組(PCI組)46例, 男25例, 女21例,年齡45～84歲, 平均(64.2±11.4)歲, 其中STEMI患者41例,非急性ST段抬高性心肌梗死5例, 合并糖尿病12例, 合并高血壓18例。兩組患者年齡、性別、并發癥及梗死部位差異無統計學意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 診斷方法 主要依靠血流動力學指標和心電圖判斷：①具備缺血性心臟病史。②具備心電圖動態演變, 至少2個以上相鄰導聯ST段抬高。③具備標記心肌壞死的心肌標記物的動態變化, 如肌鈣蛋白定量增高。④持續性收縮壓降低,左心室舒張末壓＞20 mmHg或肺動脈楔壓升高＞18 mmHg。

1.2.2 治療方法 ①溶栓組：入院6 h內給予溶栓治療, 注射尿激酶(150萬U), 30 min內注射完畢, 治療后90 min行冠脈造影, 評價血管開通情況。溶栓12 h后, 于腹壁皮下注射5000 U低分子肝素鈣, 12 h/次, 療程5 d。②PCI組：本組患者符合PCI適應證, 操作過程：術前服抗血小板藥物阿司匹林300 mg及氯吡格雷300 mg, 行冠脈造影確定梗死部位,并采用TIMI血流分級法評估血管狹窄程度, 選擇股動脈作為導管入路, 行經皮穿刺股動脈置管, 在靶血管植入藥物涂層支架。

1.2.3 療效評價 溶栓開始后60～180 min, 監測記錄心電圖和臨床癥狀。顯效：2 h內ST段回落＞50%, 癥狀體征基本消失,收縮壓較前升高20 mmHg, 尿量增加, 冠脈血流達到TIMI 3級以上；有效：癥狀、體征有所改善, 收縮壓較之前升高＜20 mmHg, 冠脈血流達到TIMI 2級；無效：未達到以上標準或死亡。

1.2.4 統計學方法 采用SPSS12.0進行統計學分析, 計量數據以(±s)表示, 兩樣本均數比較采用t檢驗分析, 計數資料采用χ2檢驗, 以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

PCI組總有效率及顯效率均顯著高于溶栓組, 差異有統計學意義(P＜0.01), 結果見表1。PCI組的左室射血分數(LEVF)、左室舒張末徑(LEVD)、血管再通率均優于UK組, 差異有統計學意義(P＜0.05), 住院時間差異無統計學意義, 見表2。

表1 兩組近期療效比較

表2 兩組臨床指標比較

3 討論

心源性休克是AMI最嚴重的并發癥, 病機復雜, 常規治療死亡率高, 在ST段抬高和非ST段抬高型AMI患者中均可發生, 前者發生率約為后者的2倍。20世紀80年代之前,靜脈溶栓治療是AMI的主要療法, 其優點在于操作簡便、快捷, 可以迅速實現再灌注, 然而該方法易發生再次閉塞, 且具有出血、低血壓、過敏等副作用, 近三分之一的患者有溶栓禁忌證［2］。

隨著支架放置技術的進展, PCI術的應用逐漸廣泛, 其能迅速使相關血管充分開通, 再灌注率高, 殘留狹窄程度低,能有效縮短住院時間, 保護心功能, 改善近期和遠期預后,近年來開展廣泛［3］。

本研究觀察到直接PCI血管再通率達97.8%, 明顯高于溶栓治療(66.7%), 與文獻報道一致, 在增加左室射血分數和降低死亡率上也更優良, 因此, 在有條件的醫院急診PCI術應成為AMI并CS的首選治療方法。

［1］ 張雁,王駿,王鳴和. 急性心肌梗死并發心源性休克的治療進展. 世界臨床藥物, 2010(2):121-125.

［2］ 胡少敏,孫翠芳,王圣,等. 靜脈溶栓治療急性心肌梗死合并心源性休克觀察與分析. 海南醫學, 2006(9):9-10,19.

［3］ 王同漢,劉映峰,李志梁,等. 急性心肌梗死伴心衰、心源性休克病人經皮冠狀動脈介入治療近中期療效. 第一軍醫大學學報, 2005(8):1064-1066.

526200 廣東省四會市人民醫院