甲狀腺結節的手術治療分析

曾杰輝

廣東省羅定市瀧州醫院，廣東羅定 527200

甲狀腺結節十分常見，人們往往多在體檢中或無意中發現，超聲檢查健康人群中甲狀腺結節的患病率18%～67%[1]， 其中女性20%～44%，男性17%～19%[2]。中國傳統醫學稱其為癭，同嬰，即纏繞的意思。 唐代醫學家孫思邈在《千金要方》中記載了用海藻、動物甲狀腺等治療癭瘤。 然而，在眾多的甲狀腺結節中，大多數是良性病變，惡性所占比例雖然較小，但由于臨床對甲狀腺癌的術前診斷有一定難度，所以對甲狀腺結節要綜合患者的年齡、性別、病史、家族史及相關檢查進行綜合評價。 為了探析甲狀腺結節的診斷方法、手術方式及療效，現對該院2007年8月—2011年6月進行手術的甲狀腺病人臨床資料進行回顧性分析， 將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取該院普外科收治的214 例甲狀腺結節患者， 其中男性36 例，女性178 例，男女比例為1∶5，年齡18～72 歲，平均45 歲。術前均予以彩超及行體格檢查明確診斷， 大部分患者FT3、FT4及TSH 均無異常（僅甲亢及甲減患者有異常）。 其中無痛性腫塊者為172 例，咽部不適者為37 例，呼吸困難者僅5 例。

1.2 手術方法

該組214 例患者中，行甲狀腺+峽部切除術193 例，雙側次全切除術21 例，其中術后追行頸淋巴結清掃術者3 例。 術后放置皮瓣或引流管，1～3 d 內拔除。

2 結果

術后214 例患者均無手術感染、術后大出血、喉頭水腫及呼吸道分泌物阻塞、死亡病例，其中甲減患者12 例，喉返神經損傷者8 例，喉上神經損傷者4 例，但均在術后6 個月內恢復。 甲減患者常規服用甲狀腺干制劑替代治療，并檢測其TSH 水平，且在眾多患者中，無一例手術后發生甲狀腺危象者。

3 討論

3.1 甲狀腺結節的診斷

許多病人無自覺癥狀，是在查體時發現有甲狀腺結節，甲狀腺瘤為頸前腫塊，生長緩慢，自己無明顯不適感覺。 有的病人有癥狀，以前存在的甲狀腺結節，近期無痛性、迅速地增大、變硬，甲狀腺癌可能性較大。 近日內突然出現的甲狀腺結節增大，或伴有疼痛，則多為結節性甲狀腺腫囊內初學所致。 另外，兒童時期出現的甲狀腺結節50%為惡性， 青年男性單發的甲狀腺結節也應當重視。 甲狀腺髓樣癌為自主顯性遺傳型，也應重視。 臨床上可以通過體格檢查來了解結節的大小、數目、形態、質地、活動度以及有無頸部淋巴結腫大等情況。 甲狀腺瘤多為單發，圓形或卵圓形，也有多發腺瘤。 表面光滑，質地較韌，邊界清楚，可隨吞咽上下移動，與皮膚無粘連。 約80%[3]分化型甲狀腺癌及70%未分化癌臨床表現為單一結節，質地較硬，表面不光滑，有的甲狀腺癌為多發結節，腫瘤較晚期時，結節活動度差。 通過彩超的檢查可以替我們區分結節的性質，區別其是囊性、實性，抑或是結節性，除此之外，還可顯示其是單發的還是多發的。 其次，還可通過針吸涂片細胞學和病理學檢查來明確其性質。 用粗針取出的標本，也可行病理學檢查，且診斷意義更大。 但鑒于此舉風險較大，且容易傷及氣管，故臨床暫未普遍使用。

3.2 甲狀腺結節的手術適應癥

對于多發結節而言，在彩超廣泛運用于甲狀腺檢查以來，亞臨床的甲狀腺結節十分常見，尤其是多發的、數毫米以下的低回聲或無回聲結節，臨床往往不能觸及。 一般認為，多發結節很少惡變，如影像學檢查無明顯惡病質表現，可與患者充分溝通的情況下，定期進行隨訪和超聲檢測，并給予甲狀腺素治療，如果結節縮小，則可避免手術治療。 但結節性甲狀腺腫伴微小癌的發生率可達10%左右，因此，臨床輔助檢查不能排除惡性病變或有呼吸困難的患者，建議其手術治療明確診斷。 甲狀腺癌在甲狀腺單發結節中的發生率較高，文獻報告中10%～30%[4]不等，加之目前的輔助檢查等均無法為甲狀腺結節明確定性， 甲狀腺細針穿刺細胞學檢查不排除假陰性結果的可能性，因此，對此類患者臨床主張積極的手術干預，如術前臨床、影像學、細胞學檢查均提示惡性病變或術中快速切片發現癌變，則按甲狀腺癌處理；如無術中快速切片條件而臨床醫師高度懷疑惡性病變時， 應行患側腺葉加椎體葉、峽部全切除術。 兒童型甲狀腺結節，青年男性單發的甲狀腺結節，有甲狀腺癌家族史的患者發生的甲狀腺結節，要考慮手術治療。 以前存在的甲狀腺結節，近期無痛性、迅速地增大、變硬，甲狀腺癌可能性較大，則應手術治療。 當發現腫瘤較大，已向兩側浸潤，侵犯氣管、食管、喉返神經及周圍的頸前肌群，侵犯頸內靜脈，形成靜脈內瘤栓，頸部腫大淋巴結融合、固定等情況，要全面權衡，慎重手術。 頸部淋巴結清掃術[5]，目前多數不主張做預防性清掃。 一般對低危組甲狀腺癌病人，術中未觸及腫大淋巴結，可不做頸部淋巴結清掃。 發現有腫大淋巴結，應切除后做快速病理檢查，證實腫瘤轉移者，可做中央區頸淋巴結清掃或改良頸淋巴結清掃。 針對高危組病人，建議其做改良頸淋巴結清掃，那種進入晚期，且受侵犯較廣泛者，應做傳統頸淋巴結清掃。

3.3 常見并發癥及其防治

甲狀腺結節手術的常見并發癥有喉返神經損傷、 喉非返神經損傷、喉上神經損傷、呼吸困難、甲狀腺危象等。 而喉返神經損傷是甲狀腺手術最嚴重的并發癥之一，可導致聲音嘶啞等，可分為暫時性和永久性損傷。 暫時性損傷多由水腫、血腫壓迫神經引起，一般6 個月內聲帶活動可恢復，如若6 個月內不能恢復者則為永久性損傷。 究其原因有喉返神經本身解剖不恒定、術中盲目止血、術者經驗不足等。 有時術者拼命追求小傷口，術野暴露不佳，術中粗暴操作等均可損傷該神經。 該院的8 例喉返神經損傷者，均表現為聲音嘶啞，這就要求手術動作一定要輕柔、細致、縫合前做到確實有效的止血，所以應努力提高自身的技術。 如若操作者不清楚喉上神經解剖、 術中過分牽拉甲狀腺上級也可造成喉上神經損傷。 該院術后患者中喉上神經損傷者4 例，均表現為進食流質時發生劇烈嗆咳， 且后仰時癥狀明顯， 前傾時癥狀消失。 呼吸困難甚至窒息是甲狀腺術后嚴重且危急的并發癥，如若發生，應立即在床邊拆除傷口縫線，解除壓迫，緩解呼吸困難，然后再將病人送往手術室在全麻下行血腫清除術， 嚴密止血后再縫合傷口。 該研究214 例患者術后均無呼吸困難，為避免該現象的發生，術中要仔細止血，切不可盲目止血，要牢固結扎，特別是甲狀腺上、下動脈等血管，應雙重結扎；耐心、細致、反復創面止血，滲血不易控制處可使用止血紗布、血凝酶等止血；術后早起適當使用止血藥物，必要時予以止吐、止咳等對癥處理。 如若發生甲狀腺危象，可積極吸氧，降溫，鎮靜，糾正水、電解質及酸堿失衡，預防或控制感染，防止休克，加強支持、對癥治療，保護心、肺、腎等重要臟器功能，同時要控制誘發甲狀腺危象的因素，如感染、精神緊張、酮癥酸中毒等。

[1] 施秉銀.美國甲狀腺學會“甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌的診斷治療指南”評介[J].中國實用內科學雜志，2007（17）：1345-1351.

[2] 劉超，唐偉.甲狀腺結節和甲狀腺癌的病因學和流行病學[J].中國實用內科學雜志，2007（17）：1331-1333.

[3] 劉永峰，張浩.分化型甲狀腺癌的臨床診斷[J].中國實用內科學雜志，2007（17）:1342-1343.

[4] 梁碧森.甲亢危象預防和治療的體會[J].現代臨床普通外科，2000（1）：39.

[5] 饒惠民，吳文博.海南省中南部甲狀腺功能亢進癥71 例治療探討[J].中國實用外科雜志，1999（19）：108.