老年人膽囊炎膽石癥急性發作的治療研究

王智濤

滎陽市人民醫院肝膽科，河南鄭州 450000

目前，老年膽囊炎膽石癥急性發作患者呈上升趨勢，由于老年患者多身體較弱，且合并多種并發癥，病情較重，進展快，膽囊易穿孔，如處理不當，將產生嚴重后果。 為了探討老年人膽囊炎膽石癥急性發作的臨床治療方法，現對該院2011年1月—2012年6月間收治的79 例老年膽囊炎膽石癥急性發作患者的治療情況進行回顧性分析，探討其治療方法，旨在為臨床提供參考，將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的79 例老年急性發作膽囊炎膽石患者的臨床資料，患者中男性35 例，女性44 例，年齡61～85 歲，平均年齡（78.9±5.6）歲；全部患者均確診為膽囊炎膽石癥急性發作，其中慢性膽囊炎膽結石31 例，急性膽囊炎11 例，急性急性化膿性膽囊炎16 例，急性壞宜性膽囊炎并膽囊結石9 例，膽囊穿孔8 例，膽囊結石膽囊癌4 例。 全部患者臨床表現均有腹痛、右上腹壓腹癥狀，其中右上腹腹肌緊張為23 例；急性化膿性膽囊炎患者均有嘔吐癥狀；55 例畏寒患者均有發熱癥狀，急性化膿性膽囊炎和壞疽性膽囊炎患者體溫正常。

1.2 治療方法

患者入院后禁食。

治療過程中，全部患者首先給予糾正休史，建立靜脈通道，補充血容量，給予地塞米松、碳酸氫鈉，應用廣譜抗生素，改善全身狀態。 嚴密監測患者生命體征情況，監測并發癥，如并發癥發作應立即給予急性處理，把握最佳手術治療時機，力爭盡早行探查手術。

術前常規備血，做好輸血準備，本組患者備血200～800 mL，平均術中用血（350±100）mL。 給予患者氣管挺管靜脈復合麻醉。

行手術時發現患者膽囊壁出現充血、水腫、炎性浸潤，部分患者膽囊壞疽，腹腔少量滲液。 如發現患者膽囊結石嵌頓膽囊腫大，影響視野，術中可行膽汁排放，減壓。 膽囊三角區疤痕樣增生，可切開膽囊取出結石后，直視下切除膽囊床外膽囊壁至膽囊管處，結扎。 可采用置入探條作引導，找到膽囊管。 如膽囊床粘連，切除困難可采用電刀燒灼。 溫鹽水沖洗后放置引流管。

該組研究中， 患者入院12 h 內行手術58 例，1～5 d 行手術21 例。 其中32 例患者行膽囊切除術，19 例患者炎癥重解剖關系模糊，行膽囊大部分切除術。11 例切除膽囊同時行膽道管探查，T形管引流術。 肝損害較重患者，術中滲血不止，手術時行膽囊造瘺術。

2 結果

經治療，該組患者術后發生并發癥17 例，術后并發癥主要為傷口感染9 例，傷口裂開4 例，肺炎3 例，心力衰竭1 例，經積極的治療后，均獲得痊愈。 另有1 例患者死亡，死亡原因為心力衰竭。 患者平均住院時間（10.5±2.3）d，其中3 例原有心臟疾病患者經手術治療后，心臟疾病癥狀得到改善。 本組并發癥發生比例21.5%，臨床病死率1.3%。

3 討論

老年膽囊炎膽石癥急性發作是臨床常見且多發急癥， 且發病率隨年齡增長而增長， 有研究指出，60～70 歲患者發癥病為42.7%，70～80 歲患者發病率為51.9%。 在對外科住院患者急性膽囊炎占比研究發現，70 歲以上患者占比為20%以上，而其他年齡組僅為7%左右。 該組研究發現，行膽囊炎膽石癥的老年患者占同年齡段老年手術患者的39.%。目前，膽囊炎膽石癥狀發病率較前幾年有明顯上升趨勢，并成為老年人臨床手術治療的焦點之一。

老年患者較其他年齡患者具有機體反應能力減退， 應激能力差，抗感染能力差，并發癥多等特點。 老年人急性發作膽囊炎膽石癥臨床表現還具有一定隱蔽性， 急性炎癥反應的臨床癥狀改變不具有典型性，臨床征象表現與病理變化有較大差異，易造成醫師誤診，延誤治療。

該組研究發現，發熱患者少有高熱癥狀，且多數急性壞疽性膽囊炎、急性化膿性膽囊炎患者甚至臨床表現為體溫正常。 雖然患者均出現不同程度腹痛、腹部壓痛癥狀，但發現腹肌緊張患者僅有23 例，占比29.1%；另有1 例膽囊穿孔患者沒有明顯腹肌緊張癥狀，這些均與正常急性膽囊炎患者診斷及鑒別標準有差異，值得臨床研究。 同時老年人急性發作性膽囊炎外周血白細胞總數增高不突出，中性分類卻有明顯增高。 該組研究認為這可能與老年患者對痛覺及應激反應遲鈍，免疫功能減退，膽囊粘膜萎縮或肥厚，小動脈硬化，使膽囊供血不足，結石嵌頓等因素有一定關系。

在治療時，首先可給予激素結合類毒素，及時控制和糾正毒素吸收所導致的微循環障礙， 穩定組織細胞免受炎癥介質與自由基的，達到降溫、抗炎、抗毒、改善毛細血管通透性等作用。 激素給予中等量即可達到預期效果，量過大易引起應激性出血，不利于治療。該組研究激素給予應用地塞米松200 mg，臨床效果較為滿意，經研究認為，地塞米松不宜使用過多。 給予應用激素的同時，給予碳酸氫鈉及足量抗生素，以糾正感染性休克，改善并保護主要臟器功能，有效保障老年患者手術的順利進行。

該組研究發現，行急性發作膽囊炎膽石癥手術治療，首先要做好術前準備，確認患者沒有膽管手術禁忌癥后，應盡早采用手術治療，越早治療臨床治愈率越高，該組入院12 h 內行手術治療患者均獲得痊愈， 較入院后1～5 d 手術患者臨床治愈率較高，并發癥發生率較少，療效滿意。 這是由于老年患者常伴動脈粥樣硬化，血管狹窄，一旦發生急性膽囊炎膽石癥，易出現膽囊內小動脈栓塞、壞疽，結石嵌頓易發生血液回流障礙，致膽囊充血水腫加重，且膽囊壁多有纖維化狀態，肌層斷裂，易出現膽囊收縮功能不良或喪失等情況，這些均可能導致膽囊積膿、壞疽、穿孔，易形成彌漫性腹膜炎，感染性休克等。 如延長圍手術期準備時間，病灶不能有效清除，有可能造成患者病情惡化，失去手術機會，甚至可能導致患者死亡。 因此，研究認為一旦確診老年患者為急性膽囊炎應立即給予手術治療， 盡早切除病灶是最恰當的治療方法。

切除病變膽囊是手術的基本目的與方式，除特殊因素，一般不采用膽囊造瘺術。 該組患者經治療后，僅1 例患者出現心力衰竭至死亡現象， 其他患者經手術治療及術的支持后， 均獲得痊愈。 術中可采用氣管插管靜脈復合麻醉，以方便監控血壓、呼吸等情況。 注意做好備血，由于炎癥水腫、局部解剖不清等情況，可能造成患者術中出血較多， 充足的備血可在患者出血較多時給予充足輸血。 手術過程中應注意監測患者的生命體征情況，給予胃腸外營養支持，積極給予糾正水電解質紊亂，應用抗生素，控制原發疾病，改善心肺功能等，以防止感染等并發癥的出現，同時預防患者原有并發癥出現導致意外。 經治療后，該組臨床療效較為滿意。

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[2] 傅惠嫻.中西醫結合治療慢性膽囊炎合并膽結石120 例[J].浙江中西醫結合雜志，2010，20（1）：27－29.

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