經皮腎鏡氣壓彈道聯合超聲碎石術的專科護理體會

張崢 楊延丹 尹璐

經皮腎鏡碎石術（PCNL）是近年新開展應用的一項泌尿外科微創碎石取石技術，主要針對直徑較大或體外震波碎石困難的腎臟、輸尿管上段結石。它具有創傷小、痛苦少、恢復快、并發癥少等優點，已成為治療腎結石的主流方法。默契的專科護理配合是手術成功的主要因素之一[1-2]。現將護理配合經驗報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 鄭州大學洛陽市中心醫院于2010年5月-2012年10月采用氣壓彈道聯合超聲碎石技術進行310例該手術。本組210例患者，男176例，女34例，年齡21～73歲。其中腎結石159例，輸尿管上段51例；單側結石198例，雙側結石12例；一期取盡結石205例，占98%，5例術后6～7 d行二期經皮腎鏡取石術；手術時間10～110 min，平均65 min。

1.2 護理方法

1.2.1 術前護理

1.2.1.1 心理準備 負面情緒會嚴重影響患者的心理狀態，不利于術后恢復[3]。術前1 d由手術室專科護士訪視患者，向其講解手術的必要性和重要性，消除患者的疑慮及緊張心態，使患者對手術的順利完成充滿信心。介紹手術室的環境，介紹PCNL的優越性以及成功例子。通過術前訪視，有效緩解了患者手術前的緊張心理[4]。手術專科護士當天接患者入手術室，嚴格執行查對制度，并由巡迴護士向患者簡單介紹先進儀器設備及手術配合要點，在與患者接觸過程中儀表端莊，言語規范，對患者提出的問題耐心解答，使患者在平靜的心理狀態下接受手術[5-6]。

1.2.1.2 物品準備 儀器設備：史賽克顯像系統、第四代EMS超聲氣壓彈道碎石系統、液壓灌注泵、B超機。常規物品：經皮腎鏡手術包、手術衣、剖腹包、鑷子筒、9×24皮針、11#刀片、4-0慕斯線、輸血器、F5輸尿管導管、50 ml注射器、無菌腿褲、石蠟油棉球、16#雙腔尿管、腦科貼膜、大號護皮膜、20F T型管、引流袋×2個、腔鏡套、紗布數包、中號敷貼、75%的酒精、三通×2個、20 ml注射器、大量生理鹽水。特殊物品：腎鏡、導絲、筋膜擴張器、取石鉗、超聲探針、彈道探針、聯合手柄、小扳手、F5雙J管；輸尿管鏡、斑馬導絲。

1.2.1.3 環境設施準備 兩個手架、兩個大方墊、兩個輸液架（一個輸液、輸麻醉藥；一個用于術中制作人工腎積水，便于穿刺）、一個硅膠頭圈、護皮膜粘眼睛，負壓吸引器。

1.2.2 術中配合

1.2.2.1 經皮腎鏡氣壓彈道聯合超聲碎石術體位擺放 先取截石位，輸尿管鏡逆行留置F5輸尿管導尿管至腎盂，改俯臥位，腰部墊高，患側墊高15°。為了了解和增強患者對俯臥位的耐受性，可以術前對患者進行體位訓練[7]。使患者能更好的配合體位擺放。

1.2.2.2 設備擺放 患者俯臥位時，顯像系統置于患者頭部健側（即面向主刀醫生），B超聲機置于顯像系統同側下方；主刀者的背部放置液壓灌注泵和彈道超聲機，其中液壓灌注泵在患者頭端。

1.2.2.3 術中護理配合步驟 （1）核對患者姓名、手術名稱、手術部位，并在患側上肢建立靜脈通路，協助麻醉師進行全身麻醉，氣管插管。（2）患者先取截石位，消毒、鋪巾，輸尿管鏡于患側逆行插管，留置F5輸尿管導管至腎盂，退鏡，留置16#雙腔尿管，輸尿管導管用2-0絲線固定于導尿管上，防止脫落，并與輸血器連接輸入生理鹽水，造成“人工腎積水”。（3）醫生、護士、麻醉師共同合作將患者置于平臥位，雙腿逐次放下，以免患者血壓發生急劇變化。注意各個管道，后改置為俯臥位，注意頭與身體直線翻轉。腎區墊一質韌方枕，患腎抬高，使肋間隙增寬，患側抬高15°并靠近床沿，雙手趴置于頭部兩側，臂下墊軟墊，舒適約束于托手架上。（4）再次消毒鋪巾，術野貼腦外貼膜、大號護皮膜，以防灌注無菌鹽水浸濕無菌敷料。（5）打開顯像系統、接好超聲碎石機、調整液壓灌注泵流量、腎結石超聲碎石功率50%～70%、輸尿管結石功率<40%，彈道碎石頻率7～12次/s，功率100%，并準備好灌注液，連接所需的各導線和操作部件。（6）通過B超定位導引，穿刺目標腎盞，成功后，置入導絲，切開皮膚，用筋膜擴張器沿導絲逐步擴張至F18，輸尿管鏡證實擴張無誤后更換F18-24金屬擴張器擴張。（7）經操作鞘放入腎鏡，連接顯像系統和液壓灌注泵，根據結石大小、質地和位置選擇超聲碎石或氣壓彈道聯合超聲碎石，清石完畢后順行放置F5或F7雙“J”管，同時自尿道拔出預置的輸尿管導管，退鏡，放入腎造瘺管（修剪后的F20 T管），2-0號絲線固定，貼上傷口敷貼，麻醉清醒后送回病房[8]。

1.2.3 術后管理

1.2.3.1 巡迴護士應保管好標本 從貯石瓶中過濾出結石，交與患者或家屬，以免引起不必要的糾紛。

1.2.3.2 術后器械清洗與保養 經皮腎鏡碎石術中所需要器械及附件不僅貴重且容易損傷，清洗時要特別注意分開洗刷，注意清洗齒槽并保持前端不能碰撞。清潔內窺鏡時應用軟布擦洗，吹干后在關節處涂上潤滑油備用，攝像鏡頭用擦鏡紙擦干凈。儀器設備物歸原處，并在登記本上登記其功能狀態及使用時間。

2 結果

經皮腎鏡術過程中，醫護配合默契，進行多次正確的體位擺放，手術順利進行。手術室專科護士熟悉手術步驟，熟練掌握各種手術設備的使用方法，大大縮短手術時間；積極的防護措施保持患者體溫接近正常，保證了手術安全。210例PCNL手術無中轉開放手術，無大出血、臟器損傷等嚴重并發癥，術后6～8 d治愈出院，得到患者好評。

3 討論

3.1 體位的安置 經皮腎鏡碎石術手術過程中，需變換體位，正確的體位擺放是手術成功的保障之一。當患者擺截石位時，注意保護患者的腘窩神經，腿架放置軟墊。俯臥位時，腰部墊質韌方枕，患側墊高15°，減少穿刺距離，防止穿刺時腎臟前移，提高穿刺成功率。俯臥時還應保護眼角膜，雙眼涂金霉素眼膏，貼上眼貼膜[9]，注意保持患者呼吸通暢，枕頭的高度應與胸部一致，術中灌注液能順利通過腦科膜流入桶內，以免弄濕術野無菌巾，同時防止患者受涼。以頭圈保護耳廓、雙肘、雙膝，墊高小腿，使踝關節保持功能位，體位多次的變化中，巡迴護士應注意患者的安全及保暖[10]。

3.2 嚴格執行無菌技術操作 巡回護士應熟練掌握各手術器械的使用方法，熟悉手術步驟及儀器設備的使用，縮短手術時間，在保持術野清晰狀態下降低灌注壓力。隨時注意保持手術臺的干燥，觀察無菌保護套是否完好，共同督促手術者及參觀者，嚴格執行無菌技術操作。防治感染是手術成功、安全度過圍手術期的關鍵措施。

3.3 保持無菌灌注液的通暢 經預置的輸尿管導管注入生理鹽水，可以增加腎盂容量，利于穿刺成功；在碎石過程中保持無菌灌注液的通暢，使術野清晰，既可快速安全碎石清石，減少腎實質和集合系統損傷，又可減少碎石進入輸尿管，造成放置雙J管困難。因此，巡回護士應隨時觀察及時更換生理鹽水，保持液壓灌注泵各指標正常，根據手術進展，及時調節水流量。

3.4 內鏡器械的清潔保養 要仔細徹底清洗器械上的血跡，尤其要認真清洗器械的關節部位，沖洗吸引器的管腔和開關處，用超聲酶洗5～10 min后，高壓氣槍吹干。將保養好的器械小心放入專用器械柜內，特別注意保護好攝像頭和鏡子。內鏡器械使用前用過氧化氫低溫等離子滅菌。規范的腔鏡器械清洗保養可延長其使用壽命，避免交叉感染，保證下一次手術的順利進行。

3.5 術中注意保暖及觀察生命體征 由于患者在全麻下手術，術中大量的灌注液沖洗和長時間的手術野暴露患者會出現體溫下降。護士應采取積極的防護措施以保持患者體溫接近正常，減少不良反應的發生。筆者采用提高室溫至24～26 ℃，灌注液加溫至36 ℃，術中多層手術單覆蓋，防治灌注液浸濕患者。術中灌注液的大量吸收可引起循環超負荷、低鈉血癥、代謝性酸中毒等；結石擊碎后釋放細菌和毒素，易引起毒血癥或敗血癥，嚴重者出現感染性休克，危及生命。因此，護士應主動與麻醉師、醫師一起認真嚴格觀察患者生命體征，注意灌洗回流液、尿液的顏色，防止腎盂壓力過高，手術時間長的給予利尿劑及糖皮質激素，必要時追加抗生素使用。

3.6 術后健康指導 患者術后及出院時指導其注意適當運功，避免四肢伸展運功和下蹲運動，以避免雙J管脫落。根據結石成分指導低鈣、低草酸鹽、低磷酸鹽、低胱氨酸飲食，以防結石復發。指導患者多飲水，以增加尿量，降低尿中溶質濃度，減少晶體物質沉淀。

充分的術前準備是PCNL手術順利進行的保證。熟練掌握腔內泌尿外科手術器械的維護，了解手術的過程，清楚手術的并發癥及手術間的設備條理擺放是保證手術順利進行的重要條件。另外，手術室專科護士在護理實踐中不斷總結，尤其對于新業務要加強業務學習，熟練掌握各種新開展手術方式的特征及護理要點。加強臨床觀察能力的培養，及時與醫生溝通，可有效提高護理質量和提高手術醫生和患者的滿意度[11]。

[1]Preminger G M， Assimos D G， Lingeman J E， et al. Chapter 1： AUA guideline on management of staghorn calculi： diagnosis and treatment recommendations [J].J Urol，2005，173（6）：1991-2000.

[2]唐媛，馮湛華，彭玲.B超引導經皮腎鏡取石術圍手術期的觀察與護理[J].護理實踐與研究，2009，6（6）：108-110.

[3]李琳，王彩霞，陳艷.輸尿管鏡下鈥激光治療復雜性輸尿管結石的圍手術期護理[J].護理實踐與研究，2011，8（3）：64-65.

[4]田秀芹，趙春霞.專職訪視護士術前訪視對減輕手術患者緊張心理的效果評價[J].中國實用護理雜志，2012，28（23）：1-2.

[5]王朝陽，程琳，王岳勇.經皮腎造瘺Trocar管輸尿管鏡取石術的護理配合[J].護理研究，2003，17（11A），1277-1278.

[6]程賀娟.規范化指導用語在手術室術前心理護理中的應用[J].中華醫學研究，2006，6（5）：585.

[7]王淑雯，孫紅玲，劉麗歡.237例腎上盞入路經皮腎鏡取石術的圍手術期護理[J].中華護理雜志，2012，47（2）：110-111.

[8]顧超瓊，溫紅，胡俊，等.微創經皮腎鏡取石治療復雜腎結石的護理體會[J].微創醫學，2006，2（3）：145-147.

[9]郭虹.經皮腎鏡氣壓彈道碎石術的手術配合[J].中國醫學創新2011，8（19）：116-117.

[10]黃海英.經皮腎鏡氣壓彈道聯合超聲碎石術的護理配合[J].吉林醫學，2010，31（23）：2963-3964.

[11]李少靜，蔣云霞，胡小芳，等.標準經皮腎鏡取石術與無管化經皮腎鏡取石術對提高護理滿意度的效果比較[J].中國實用護理雜志，2012，28（24）：5-6.