宮、腹腔鏡在剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕缺陷治療中的應(yīng)用

李曉云 袁迎九

深圳市龍崗區(qū)婦幼保健院，廣東深圳 518000

剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕缺陷（previous cesarean scar defect PCSD）是指剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處解剖異常，導(dǎo)致經(jīng)期延長、經(jīng)間期陰道流血、性交后出血、甚至不孕、痛經(jīng)等癥狀，是子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)的一種遠(yuǎn)期并發(fā)癥[1-3]。目前，隨著剖宮產(chǎn)率的增加，PCSD 是越來越受關(guān)注的一個(gè)疾病，目前尚無統(tǒng)一治療標(biāo)準(zhǔn)。通過對(duì)該院2011年1月—2011年12月腔鏡治療的27例PCSD 病例進(jìn)行回顧性分析，以探討微創(chuàng)手術(shù)治療PCSD的可行性及臨床價(jià)值。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)該院子宮下段剖宮產(chǎn)半年后異常陰道出血患者，經(jīng)婦科檢查、陰道B超、診斷性刮宮、宮頸刮片及陰道鏡檢等排除婦科其他疾病所致陰道出血，無急性生殖道感染，使用宮腔鏡檢查確診為PCSD 且均藥物調(diào)經(jīng)治療無效的患者共27例。年齡21～37歲，平均(26.2± 5.7)歲。平均剖宮產(chǎn)次1.12（1～2）次，最近一次剖宮產(chǎn)術(shù)后出現(xiàn)陰道異常出血癥狀的平均時(shí)間為3.3（0.3～7.5）年。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前預(yù)處理 所以患者均住院手術(shù) 手術(shù)時(shí)間為月經(jīng)干凈2～7 d 內(nèi)，入院后完善術(shù)前常規(guī)檢查，如肝腎功能、血尿常規(guī)、心電圖等。查無明顯手術(shù)禁忌癥,常規(guī)的宮腔鏡電切手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備。

1.2.2 手術(shù)方法 根據(jù)患者意愿，22例選擇宮腔鏡下PCSD 病灶電切術(shù)；其余5例行腹腔鏡下PCSD 修補(bǔ)術(shù)，手術(shù)均采用全麻。宮腔鏡下PCSD 病灶電切術(shù)：患者取膀胱截石位，待麻醉成功，常規(guī)消毒鋪巾后貼切口保護(hù)膜，以便記錄膨?qū)m液體入出量的差值，采用單極電切鏡，切割功率定為35～50W，凝固功率調(diào)整為30～40 W。膨?qū)m液為5%葡萄糖液。宮頸用擴(kuò)張器擴(kuò)至10號(hào)后，首先使用宮腔鏡觀察宮腔與宮頸管形態(tài)，確定需要切除的子宮瘢痕缺陷病灶部位，隨后用環(huán)狀電極輕輕切除子宮瘢痕下緣組織，切除后在鏡下可以窺見瘢痕凹陷底部并且無盲區(qū)，消除其活瓣作用，使經(jīng)血順利流出，不能切除過深，防止引起子宮損傷及膀胱損傷，隨后用球形電極電凝子宮瘢痕切口內(nèi)的內(nèi)膜組織，避免切口瘢痕處內(nèi)膜和宮腔內(nèi)膜發(fā)育不同步引起的異常陰道流血[1-3]，創(chuàng)面上出血點(diǎn)予電凝止血，查創(chuàng)面無出血，則退出宮腔電切鏡，手術(shù)結(jié)束。

腹腔鏡下PCSD 修補(bǔ)術(shù)：患者仰臥位，麻醉成功后，常規(guī)消毒鋪巾后，在臍下正中、兩側(cè)腹壁穿刺成功后分別置入腹腔鏡器械，氣腹壓為10～15 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa)。腹腔鏡下打開子宮膀胱反折腹膜，下推膀胱，暴露原子宮切口疤痕，切除該處的疤痕組織，予1～0可吸收線縫合子宮切口，關(guān)閉子宮膀胱反折腹膜。

1.2.3 術(shù)后治療 術(shù)后使用抗生素3 d 預(yù)防性抗感染治療，觀察生命體征及陰道流血量，患者無異常可3～5 d 出院。

1.2.4 隨訪 隨訪期限為出院后1年。隨訪內(nèi)容為：術(shù)后陰道流血量與持續(xù)時(shí)間，術(shù)后癥狀改善情況，有生育要求的術(shù)后是否再孕及再孕情況。

2 結(jié)果

27例麻醉及手術(shù)均順利，無手術(shù)并發(fā)癥，手術(shù)平均時(shí)間宮腔鏡為22（10～52）min，術(shù)中出血量很少；腹腔鏡為38（32～69）min，術(shù)中出血量平均86 mL。

所有患者術(shù)后隨訪陰道流血時(shí)間為3～4周，17例術(shù)前經(jīng)期延長患者術(shù)后經(jīng)期恢復(fù)正常，且均未予藥物治療；5例術(shù)前經(jīng)期延長伴不孕患者術(shù)后經(jīng)期恢復(fù)正常，且1例再次妊娠；3例術(shù)前經(jīng)間期出血患者癥狀消失；2例術(shù)前性交后出血患者術(shù)后1例癥狀無改善。

3 討論

目前，因?yàn)槠蕦m產(chǎn)率不斷上升，使剖宮產(chǎn)手術(shù)并發(fā)癥病例逐漸增多，導(dǎo)致較少見手術(shù)并發(fā)癥越來越引起醫(yī)學(xué)工作者的關(guān)注。剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕缺陷是子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)的一種遠(yuǎn)期手術(shù)并發(fā)癥，是剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕部位解剖異常，包括剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處凹陷、子宮切口瘢痕下緣的活瓣作用、子宮切口瘢痕內(nèi)的內(nèi)膜組織再生并與宮腔內(nèi)的內(nèi)膜生長不同步，引起月經(jīng)期延長、經(jīng)間期陰道異常流血、性交后陰道出血、不孕、痛經(jīng)等癥狀[4-6]，且這些癥狀無法用其他疾病（比如：功能失調(diào)性子宮出血、子宮粘膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、盆腔炎等）來解釋。PCSD 還易引起子宮切口瘢痕妊娠：當(dāng)植入前的胚胎在宮腔內(nèi)游動(dòng)，滯留在子宮瘢痕缺損處時(shí)，則很難再進(jìn)入宮腔，使胚胎局部種植，導(dǎo)致子宮切口瘢痕妊娠。宮腔鏡既能直觀檢查子宮壁切口瘢痕缺損的位置、大小、有無陳舊積血、局部內(nèi)膜血管情況，又可以排除宮腔內(nèi)病變,明顯提高PCSD的診斷陽性率，是診斷PCSD的金標(biāo)準(zhǔn)。比利時(shí)A Van Horenbeeck 在2003年報(bào)道1例PCSD 經(jīng)陰道前穹隆切開，行子宮切口瘢痕切開縫合修補(bǔ)術(shù)，最終手術(shù)失敗[7]。國外尚有報(bào)道經(jīng)開腹行子宮切口瘢痕切除后重新縫合子宮切口的技術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大，且報(bào)道的病例少。2005年美國Fabres C[3]發(fā)表使用宮腔鏡電切治療PCSD 取得良好療效的報(bào)道；2010年我國徐大寶發(fā)表宮腔鏡手術(shù)治療PCSD12例的報(bào)道[8]。目前診斷及治療PCSD 經(jīng)驗(yàn)較少，國內(nèi)外的報(bào)道不多。本課題宮、腹腔鏡下治療PCSD27例，麻醉及手術(shù)均順利，無手術(shù)并發(fā)癥，表明宮、腹腔鏡只是初步探索PCSD 微創(chuàng)治療的可行方法。但因病例數(shù)較少，需進(jìn)一步積累比例數(shù)以提高研究結(jié)果的可靠性。目前宮、腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療PCSD 是可以選擇的安全有效術(shù)式。

[1]Gubbini G,Casadio P,Marra E.Resectoscopic correction of the"isthmocele" in women with postmenstrual abnormal uterine bleeding and secondary infertility[J].J Minim Invasive Gynecol,2008,15(2):172-175.

[2]Chang Y,Tsai EM,Long CY,et al.Resectoscopic treatment combined with sonohysterographic evaluation of women with postmenstrual bleeding as a result of previous cesarean delivery scar defects[J].Am J Obstet Gynecol,2009,200(4):370.

[3]Fabres C,Arriagada P,Fernández C,et al.Surgical treatment and followup of women with intermenstrual bleeding due to cesarean section scar defect[J].J Minim Invasive Gynecol,2005,12 (1):25-28.

[4]Wang CB,Chiu WW,Lee CY,et al.Cesarean scar defect:correlation between cesarean section number,defect size,clinical symptoms and uterine position[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2009,34(1):85-89.

[5]Osser OV,Jokubkiene L,Valentin L.High prevalence of defects in cesarean section scars at transvaginal ultrasound examination[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2009,34(1):90-97.

[6]Yazicioglu F,G kdogan A,Kelekci S,et al.Incomplete healing of the uterine incision after caesarean section:Is it preventable[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2006,124(1):32-36.

[7]Van Horenbeeck A,Temmerman M,Dhont M.Cesarean scar dehiscence and irregular uterine bleeding[J].Obstet Gynecol,2003,102(5Pt2):1137-1139.

[8]徐大寶，何亞瓊，劉慧，等.宮腔鏡手術(shù)治療剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕缺陷[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2010,30(2):394-396.