宮、腹腔鏡在剖宮產子宮切口瘢痕缺陷治療中的應用

李曉云 袁迎九

深圳市龍崗區婦幼保健院，廣東深圳 518000

剖宮產子宮切口瘢痕缺陷（previous cesarean scar defect PCSD）是指剖宮產子宮切口瘢痕處解剖異常，導致經期延長、經間期陰道流血、性交后出血、甚至不孕、痛經等癥狀，是子宮下段剖宮產手術的一種遠期并發癥[1-3]。目前，隨著剖宮產率的增加，PCSD 是越來越受關注的一個疾病，目前尚無統一治療標準。通過對該院2011年1月—2011年12月腔鏡治療的27例PCSD 病例進行回顧性分析，以探討微創手術治療PCSD的可行性及臨床價值。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對該院子宮下段剖宮產半年后異常陰道出血患者，經婦科檢查、陰道B超、診斷性刮宮、宮頸刮片及陰道鏡檢等排除婦科其他疾病所致陰道出血，無急性生殖道感染，使用宮腔鏡檢查確診為PCSD 且均藥物調經治療無效的患者共27例。年齡21～37歲，平均(26.2± 5.7)歲。平均剖宮產次1.12（1～2）次，最近一次剖宮產術后出現陰道異常出血癥狀的平均時間為3.3（0.3～7.5）年。

1.2 方法

1.2.1 術前預處理 所以患者均住院手術 手術時間為月經干凈2～7 d 內，入院后完善術前常規檢查，如肝腎功能、血尿常規、心電圖等。查無明顯手術禁忌癥,常規的宮腔鏡電切手術及腹腔鏡手術術前準備。

1.2.2 手術方法 根據患者意愿，22例選擇宮腔鏡下PCSD 病灶電切術；其余5例行腹腔鏡下PCSD 修補術，手術均采用全麻。宮腔鏡下PCSD 病灶電切術：患者取膀胱截石位，待麻醉成功，常規消毒鋪巾后貼切口保護膜，以便記錄膨宮液體入出量的差值，采用單極電切鏡，切割功率定為35～50W，凝固功率調整為30～40 W。膨宮液為5%葡萄糖液。宮頸用擴張器擴至10號后，首先使用宮腔鏡觀察宮腔與宮頸管形態，確定需要切除的子宮瘢痕缺陷病灶部位，隨后用環狀電極輕輕切除子宮瘢痕下緣組織，切除后在鏡下可以窺見瘢痕凹陷底部并且無盲區，消除其活瓣作用，使經血順利流出，不能切除過深，防止引起子宮損傷及膀胱損傷，隨后用球形電極電凝子宮瘢痕切口內的內膜組織，避免切口瘢痕處內膜和宮腔內膜發育不同步引起的異常陰道流血[1-3]，創面上出血點予電凝止血，查創面無出血，則退出宮腔電切鏡，手術結束。

腹腔鏡下PCSD 修補術：患者仰臥位，麻醉成功后，常規消毒鋪巾后，在臍下正中、兩側腹壁穿刺成功后分別置入腹腔鏡器械，氣腹壓為10～15 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa)。腹腔鏡下打開子宮膀胱反折腹膜，下推膀胱，暴露原子宮切口疤痕，切除該處的疤痕組織，予1～0可吸收線縫合子宮切口，關閉子宮膀胱反折腹膜。

1.2.3 術后治療 術后使用抗生素3 d 預防性抗感染治療，觀察生命體征及陰道流血量，患者無異常可3～5 d 出院。

1.2.4 隨訪 隨訪期限為出院后1年。隨訪內容為：術后陰道流血量與持續時間，術后癥狀改善情況，有生育要求的術后是否再孕及再孕情況。

2 結果

27例麻醉及手術均順利，無手術并發癥，手術平均時間宮腔鏡為22（10～52）min，術中出血量很少；腹腔鏡為38（32～69）min，術中出血量平均86 mL。

所有患者術后隨訪陰道流血時間為3～4周，17例術前經期延長患者術后經期恢復正常，且均未予藥物治療；5例術前經期延長伴不孕患者術后經期恢復正常，且1例再次妊娠；3例術前經間期出血患者癥狀消失；2例術前性交后出血患者術后1例癥狀無改善。

3 討論

目前，因為剖宮產率不斷上升，使剖宮產手術并發癥病例逐漸增多，導致較少見手術并發癥越來越引起醫學工作者的關注。剖宮產子宮切口瘢痕缺陷是子宮下段剖宮產手術的一種遠期手術并發癥，是剖宮產子宮切口瘢痕部位解剖異常，包括剖宮產子宮切口瘢痕處凹陷、子宮切口瘢痕下緣的活瓣作用、子宮切口瘢痕內的內膜組織再生并與宮腔內的內膜生長不同步，引起月經期延長、經間期陰道異常流血、性交后陰道出血、不孕、痛經等癥狀[4-6]，且這些癥狀無法用其他疾病（比如：功能失調性子宮出血、子宮粘膜下肌瘤、子宮內膜息肉、盆腔炎等）來解釋。PCSD 還易引起子宮切口瘢痕妊娠：當植入前的胚胎在宮腔內游動，滯留在子宮瘢痕缺損處時，則很難再進入宮腔，使胚胎局部種植，導致子宮切口瘢痕妊娠。宮腔鏡既能直觀檢查子宮壁切口瘢痕缺損的位置、大小、有無陳舊積血、局部內膜血管情況，又可以排除宮腔內病變,明顯提高PCSD的診斷陽性率，是診斷PCSD的金標準。比利時A Van Horenbeeck 在2003年報道1例PCSD 經陰道前穹隆切開，行子宮切口瘢痕切開縫合修補術，最終手術失敗[7]。國外尚有報道經開腹行子宮切口瘢痕切除后重新縫合子宮切口的技術，手術創傷和風險相對較大，且報道的病例少。2005年美國Fabres C[3]發表使用宮腔鏡電切治療PCSD 取得良好療效的報道；2010年我國徐大寶發表宮腔鏡手術治療PCSD12例的報道[8]。目前診斷及治療PCSD 經驗較少，國內外的報道不多。本課題宮、腹腔鏡下治療PCSD27例，麻醉及手術均順利，無手術并發癥，表明宮、腹腔鏡只是初步探索PCSD 微創治療的可行方法。但因病例數較少，需進一步積累比例數以提高研究結果的可靠性。目前宮、腹腔鏡微創手術治療PCSD 是可以選擇的安全有效術式。

[1]Gubbini G,Casadio P,Marra E.Resectoscopic correction of the"isthmocele" in women with postmenstrual abnormal uterine bleeding and secondary infertility[J].J Minim Invasive Gynecol,2008,15(2):172-175.

[2]Chang Y,Tsai EM,Long CY,et al.Resectoscopic treatment combined with sonohysterographic evaluation of women with postmenstrual bleeding as a result of previous cesarean delivery scar defects[J].Am J Obstet Gynecol,2009,200(4):370.

[3]Fabres C,Arriagada P,Fernández C,et al.Surgical treatment and followup of women with intermenstrual bleeding due to cesarean section scar defect[J].J Minim Invasive Gynecol,2005,12 (1):25-28.

[4]Wang CB,Chiu WW,Lee CY,et al.Cesarean scar defect:correlation between cesarean section number,defect size,clinical symptoms and uterine position[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2009,34(1):85-89.

[5]Osser OV,Jokubkiene L,Valentin L.High prevalence of defects in cesarean section scars at transvaginal ultrasound examination[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2009,34(1):90-97.

[6]Yazicioglu F,G kdogan A,Kelekci S,et al.Incomplete healing of the uterine incision after caesarean section:Is it preventable[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2006,124(1):32-36.

[7]Van Horenbeeck A,Temmerman M,Dhont M.Cesarean scar dehiscence and irregular uterine bleeding[J].Obstet Gynecol,2003,102(5Pt2):1137-1139.

[8]徐大寶，何亞瓊，劉慧，等.宮腔鏡手術治療剖宮產子宮切口瘢痕缺陷[J].南方醫科大學學報,2010,30(2):394-396.