腰椎間盤突出癥影像學(xué)表現(xiàn)與治療方法的選擇探討

王學(xué)良 陳 靜

章丘市中醫(yī)醫(yī)院，山東章丘 250200

隨著生活節(jié)奏的加快和現(xiàn)在文明的發(fā)展，腰椎間盤突出癥的發(fā)病率明顯提高，特別是個(gè)人生活習(xí)慣的改變以及電腦的廣泛應(yīng)用，年輕人由于長(zhǎng)期的電腦工作，長(zhǎng)期的伏案工作加之家庭汽車的增多，運(yùn)動(dòng)量的減少，發(fā)病年齡趨于年輕化，甚至是一些高中生和在校大學(xué)生發(fā)病，嚴(yán)重影響國民的勞動(dòng)力和生活質(zhì)量，重者甚至致殘，給家庭及社會(huì)帶來很大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和社會(huì)負(fù)擔(dān)。如何提高治療效果，減少發(fā)病，降低費(fèi)用，提高生活質(zhì)量，保護(hù)勞動(dòng)力，被人們廣泛關(guān)注。

社會(huì)上的各種治療椎間盤突出癥的方法五花八門，多種方法讓病人無從選擇，加之病人對(duì)椎間盤突出認(rèn)識(shí)不足，醫(yī)生在此病的治療觀點(diǎn)上亦存在很大差異。有的應(yīng)保守的選擇了手術(shù)，有的應(yīng)手術(shù)的選擇了保守貽誤了治療，很多能簡(jiǎn)單手術(shù)的采取了復(fù)雜的內(nèi)固定治療。如何才能根據(jù)不同的病人正確的選擇合適的治療方法顯得非常重要。為了探討腰椎間盤突出癥影像學(xué)表現(xiàn)與治療方法選擇的關(guān)系，現(xiàn)根據(jù)自2002年7月—2012年11月在該院進(jìn)行治療的腰椎間盤突出癥患者1 520例影像學(xué)分析和治療方法的選擇，采用能簡(jiǎn)單不復(fù)雜能保守不手術(shù)的個(gè)體化治療理念，均取得了非常顯著的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該次試驗(yàn)所選取的1 520例腰椎間盤突出癥患者中男，年齡19～72歲，女，年齡25～65歲，平均年齡40歲所選治療方法中，保守治療500例，微創(chuàng)治療400 開窗300例，全椎板80例，椎間盤鏡（MED）140例，椎間融合內(nèi)固定100例。

1.2 治療方法選擇

對(duì)腰椎間盤突出癥患者進(jìn)行治療方法選擇主要分為3個(gè)過程：第一，影像學(xué)檢查，進(jìn)行腰椎平片及動(dòng)力片檢查，椎管造影拍片及動(dòng)力片檢查，腰椎CT 腰椎MRI，部分患者進(jìn)行椎間盤造影；第二，根據(jù)影像學(xué)資料綜合分析選擇相應(yīng)的治療方法：①保守治療：腰椎平片示正位脊柱無側(cè)彎，關(guān)節(jié)突無明顯增生，側(cè)位片椎體序列正常，無滑脫移位，椎間隙正常或有椎間骨橋形成；腰椎動(dòng)力片[1]（過曲，過神位）在L1/2,L2/3,L3/4＜15°；L4/5＜20°；L5/S1＜25°；CT示椎間盤突出形態(tài)規(guī)則，邊界清楚，中央型突出，突出矢狀徑小于椎管矢狀徑的1/2或有髓核氣化現(xiàn)象，椎管矢狀徑及側(cè)隱窩正常。②介入治療：腰椎平片示正位脊柱關(guān)節(jié)突無明顯增生，側(cè)位片椎體序列正常，無滑脫移位，椎間隙正常或呈前后寬；腰椎動(dòng)力片（過曲，過神位）在L1/2,L2/3,L3/4＜15°；L4/5＜20°；L5/S1＜25°；椎管造影（過曲，過神位）第二動(dòng)力源良好（黃韌帶，后縱韌帶完整且彈性良好）CT 示椎間盤突出形態(tài)規(guī)則，邊界清楚，非極外側(cè)突出，突出矢狀徑小于椎管矢狀徑的1/2，無銳角形成，無髓核氣化現(xiàn)象，椎管矢狀徑及側(cè)隱窩正常。MRI 示無上翻及下垂，可行PLD，激光，射頻，臭氧等介入治療；如果應(yīng)用等離子髓核成形術(shù)治療還要做椎間盤造影示纖維環(huán)完整且能復(fù)制出突出壓迫神經(jīng)根性痛癥狀。③MED 治療：腰椎平片示正位脊柱無嚴(yán)重畸形關(guān)節(jié)突無明顯增生，側(cè)位片椎體序列正常，無滑脫移位，椎間隙無明顯變窄；腰椎動(dòng)力片（過曲，過神位）在L1/2,L2/3,L3/4＜15°；L4/5＜20°；L5/S1＜25°；CT 示椎間盤突出無明顯脫垂或上翻，椎管無明顯狹窄，椎板夾角≥30°，中央型突出無明顯鈣化，單節(jié)段突出，非極外側(cè)突出。④傳統(tǒng)開窗手術(shù)：腰椎平片示正位脊柱無明顯畸形，側(cè)位片椎體序列正常，無滑脫移位；腰椎動(dòng)力片（過曲，過神位）在L1/2,L2/3,L3/4＜15°；L4/5＜20°；L5/S1＜25°；CT 示椎間盤突出非極外側(cè)突出，一或兩個(gè)節(jié)段突出椎管矢狀徑無明顯狹窄，當(dāng)全椎管狹窄伴有骨橋形成時(shí)可行全椎板切除。⑤腰椎間盤突出癥脊柱融合：腰椎平片示正位脊柱有側(cè)彎，關(guān)節(jié)突明顯增生肥大，側(cè)位片椎體序列紊亂，滑脫移位；腰椎動(dòng)力片（過曲，過神位）在L1/2,l2/3,l3/4＞15°；L4/5＞20°；L5/S1＞25°；CT 示椎間盤突出形態(tài)不規(guī)則，邊界不清楚，有髓核氣化現(xiàn)象[2]，多節(jié)段突出且突出物波及2個(gè)層面或突出超過b域，關(guān)節(jié)囊積氣，椎管矢狀徑及側(cè)隱窩變窄以及術(shù)后復(fù)發(fā)。

1.3 觀察指標(biāo)

該組病人均獲得治療后6～48個(gè)月隨訪，平均隨訪26個(gè)月。觀察患者各種治療后的復(fù)發(fā)情況及優(yōu)良率，平均費(fèi)用，臥床時(shí)間。

1.4 療效評(píng)定

療效判斷方法采用中華骨科學(xué)會(huì)脊柱血族腰背痛手術(shù)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[3]：優(yōu)：術(shù)前癥狀緩解，腰椎活動(dòng)度，直腿抬高試驗(yàn)，神經(jīng)功能恢復(fù)，并能恢復(fù)原來的工作和生活；良：術(shù)前癥狀部分緩解，腰椎活動(dòng)度，直腿抬高試驗(yàn)，神經(jīng)功能改善，不能恢復(fù)原來的工作和生活；差：治療無效或癥狀加重，有關(guān)癥狀無改善。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

檢驗(yàn)指標(biāo)資料的數(shù)據(jù)采用SPSS13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析計(jì)數(shù)資料采取χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

該組1520例患者根據(jù)影像學(xué)資料，病史，臨床表現(xiàn)（癥狀，體征）的綜合分析，選擇相應(yīng)的治療方法，總有效率98%，優(yōu)良率85%，復(fù)發(fā)率10%。

3 討論

3.1 根據(jù)影像學(xué)檢查表現(xiàn)選擇治療方法的優(yōu)點(diǎn)

面對(duì)目前腰椎間盤突出癥治療方法復(fù)雜多樣的現(xiàn)狀，根據(jù)系統(tǒng)的影像學(xué)檢查規(guī)范的選擇相應(yīng)合適的治療方法，不僅可以提高治療效果，而且還能降低治療風(fēng)險(xiǎn)，節(jié)約醫(yī)療資源，減輕社會(huì)及家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。該文結(jié)果顯示，保守治療，介入治療與傳統(tǒng)手術(shù)相比雖其復(fù)發(fā)較高，但是通過系統(tǒng)正規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練治療和正確的工作姿勢(shì)，能大大地降低其復(fù)發(fā)。傳統(tǒng)手術(shù)與其相比，效果好，復(fù)發(fā)率低，但復(fù)發(fā)時(shí)要行二次手術(shù)時(shí)需融合術(shù)；融合手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，費(fèi)用高，臥床時(shí)間長(zhǎng)，特別是易加快相鄰間盤的退變。根據(jù)中國人民解放軍304 醫(yī)院對(duì)1981—1993年期間行髓核摘除術(shù)治療的1 000例腰椎間突出患者進(jìn)行問卷調(diào)查隨訪，隨訪時(shí)間為8～20年，平均隨訪年限12.66年，根據(jù)患者術(shù)后癥狀改善程度和穩(wěn)定性，功能恢復(fù)情況制定療效判定標(biāo)準(zhǔn)[3]。結(jié)果顯示，臨床療效優(yōu)良率：開窗組為83.3%，半椎板組為77.3%，全椎板組為43.5%。全部病例的手術(shù)腰椎間隙高度在術(shù)后均有不同程度的丟失，但絕大多數(shù)患者并未出現(xiàn)不穩(wěn)。因此，認(rèn)為開窗和半椎板髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥仍是一種可靠而有效的方法，即是保守方法無效而選擇手術(shù)時(shí)簡(jiǎn)單的開窗和半椎板髓核摘除術(shù)治療一樣能解決問題，而不必隨意擴(kuò)大手術(shù)方式。如何能科學(xué)的選擇適宜的治療方法，取得最佳的治療效果和提高性價(jià)比，關(guān)鍵是科學(xué)的分析影像學(xué)表現(xiàn)，綜合評(píng)估。既不能單純的考慮療效而忽略病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和勞動(dòng)力的保護(hù)，亦不能只追求微創(chuàng)治療而忽略治療效果。

3.2 注意事項(xiàng)

在該文中作者未描述病史和臨床表現(xiàn)和治療方法的關(guān)系。實(shí)際上，不論選擇何種方法，都要綜合病史，癥狀，體征和影像學(xué)表現(xiàn)，另外還要考慮患者的年齡，職業(yè)，經(jīng)濟(jì)狀況和心理生理訴求等情況。單純依靠影像學(xué)檢查來制定治療方案是片面的，不準(zhǔn)確的。作者認(rèn)為通過綜合分析，科學(xué)的選擇，本著能簡(jiǎn)單不復(fù)雜，能保守不手術(shù)，能簡(jiǎn)單手術(shù)不固定的理念，人性化，個(gè)體化的選擇，特別對(duì)于多節(jié)段融合固定持懷疑態(tài)度。通過科學(xué)系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練治療和正確的生活工作姿勢(shì)習(xí)慣指導(dǎo)，簡(jiǎn)單的治療方法同樣能獲得很好的療效，決不能只單純依賴手術(shù)，否則對(duì)患者的治療特別是遠(yuǎn)期療效很難保障，甚至后患無窮。

[1]Esses SI.Textbook of Spinal Disorders[M].Philadepphia:Lippincott Willliams ＆ Winkins,1995.

[2]胡有谷，呂成昱，陳伯華.腰椎間盤突出癥的區(qū)域定位[J].中華骨科雜志，1998（1）：14.

[3]楊惠林，唐天駟.腰椎不穩(wěn)與腰椎管狹窄專題研討會(huì)紀(jì)要[J].中華骨科雜志，1994，14（1）：60.