腰椎間盤突出癥影像學表現與治療方法的選擇探討

王學良 陳 靜

章丘市中醫醫院，山東章丘 250200

隨著生活節奏的加快和現在文明的發展，腰椎間盤突出癥的發病率明顯提高，特別是個人生活習慣的改變以及電腦的廣泛應用，年輕人由于長期的電腦工作，長期的伏案工作加之家庭汽車的增多，運動量的減少，發病年齡趨于年輕化，甚至是一些高中生和在校大學生發病，嚴重影響國民的勞動力和生活質量，重者甚至致殘，給家庭及社會帶來很大的經濟負擔和社會負擔。如何提高治療效果，減少發病，降低費用，提高生活質量，保護勞動力，被人們廣泛關注。

社會上的各種治療椎間盤突出癥的方法五花八門，多種方法讓病人無從選擇，加之病人對椎間盤突出認識不足，醫生在此病的治療觀點上亦存在很大差異。有的應保守的選擇了手術，有的應手術的選擇了保守貽誤了治療，很多能簡單手術的采取了復雜的內固定治療。如何才能根據不同的病人正確的選擇合適的治療方法顯得非常重要。為了探討腰椎間盤突出癥影像學表現與治療方法選擇的關系，現根據自2002年7月—2012年11月在該院進行治療的腰椎間盤突出癥患者1 520例影像學分析和治療方法的選擇，采用能簡單不復雜能保守不手術的個體化治療理念，均取得了非常顯著的療效，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該次試驗所選取的1 520例腰椎間盤突出癥患者中男，年齡19～72歲，女，年齡25～65歲，平均年齡40歲所選治療方法中，保守治療500例，微創治療400 開窗300例，全椎板80例，椎間盤鏡（MED）140例，椎間融合內固定100例。

1.2 治療方法選擇

對腰椎間盤突出癥患者進行治療方法選擇主要分為3個過程：第一，影像學檢查，進行腰椎平片及動力片檢查，椎管造影拍片及動力片檢查，腰椎CT 腰椎MRI，部分患者進行椎間盤造影；第二，根據影像學資料綜合分析選擇相應的治療方法：①保守治療：腰椎平片示正位脊柱無側彎，關節突無明顯增生，側位片椎體序列正常，無滑脫移位，椎間隙正?；蛴凶甸g骨橋形成；腰椎動力片[1]（過曲，過神位）在L1/2,L2/3,L3/4＜15°；L4/5＜20°；L5/S1＜25°；CT示椎間盤突出形態規則，邊界清楚，中央型突出，突出矢狀徑小于椎管矢狀徑的1/2或有髓核氣化現象，椎管矢狀徑及側隱窩正常。②介入治療：腰椎平片示正位脊柱關節突無明顯增生，側位片椎體序列正常，無滑脫移位，椎間隙正常或呈前后寬；腰椎動力片（過曲，過神位）在L1/2,L2/3,L3/4＜15°；L4/5＜20°；L5/S1＜25°；椎管造影（過曲，過神位）第二動力源良好（黃韌帶，后縱韌帶完整且彈性良好）CT 示椎間盤突出形態規則，邊界清楚，非極外側突出，突出矢狀徑小于椎管矢狀徑的1/2，無銳角形成，無髓核氣化現象，椎管矢狀徑及側隱窩正常。MRI 示無上翻及下垂，可行PLD，激光，射頻，臭氧等介入治療；如果應用等離子髓核成形術治療還要做椎間盤造影示纖維環完整且能復制出突出壓迫神經根性痛癥狀。③MED 治療：腰椎平片示正位脊柱無嚴重畸形關節突無明顯增生，側位片椎體序列正常，無滑脫移位，椎間隙無明顯變窄；腰椎動力片（過曲，過神位）在L1/2,L2/3,L3/4＜15°；L4/5＜20°；L5/S1＜25°；CT 示椎間盤突出無明顯脫垂或上翻，椎管無明顯狹窄，椎板夾角≥30°，中央型突出無明顯鈣化，單節段突出，非極外側突出。④傳統開窗手術：腰椎平片示正位脊柱無明顯畸形，側位片椎體序列正常，無滑脫移位；腰椎動力片（過曲，過神位）在L1/2,L2/3,L3/4＜15°；L4/5＜20°；L5/S1＜25°；CT 示椎間盤突出非極外側突出，一或兩個節段突出椎管矢狀徑無明顯狹窄，當全椎管狹窄伴有骨橋形成時可行全椎板切除。⑤腰椎間盤突出癥脊柱融合：腰椎平片示正位脊柱有側彎，關節突明顯增生肥大，側位片椎體序列紊亂，滑脫移位；腰椎動力片（過曲，過神位）在L1/2,l2/3,l3/4＞15°；L4/5＞20°；L5/S1＞25°；CT 示椎間盤突出形態不規則，邊界不清楚，有髓核氣化現象[2]，多節段突出且突出物波及2個層面或突出超過b域，關節囊積氣，椎管矢狀徑及側隱窩變窄以及術后復發。

1.3 觀察指標

該組病人均獲得治療后6～48個月隨訪，平均隨訪26個月。觀察患者各種治療后的復發情況及優良率，平均費用，臥床時間。

1.4 療效評定

療效判斷方法采用中華骨科學會脊柱血族腰背痛手術評定標準[3]：優：術前癥狀緩解，腰椎活動度，直腿抬高試驗，神經功能恢復，并能恢復原來的工作和生活；良：術前癥狀部分緩解，腰椎活動度，直腿抬高試驗，神經功能改善，不能恢復原來的工作和生活；差：治療無效或癥狀加重，有關癥狀無改善。

1.5 統計方法

檢驗指標資料的數據采用SPSS13.0 統計學軟件分析計數資料采取χ2檢驗。

2 結果

該組1520例患者根據影像學資料，病史，臨床表現（癥狀，體征）的綜合分析，選擇相應的治療方法，總有效率98%，優良率85%，復發率10%。

3 討論

3.1 根據影像學檢查表現選擇治療方法的優點

面對目前腰椎間盤突出癥治療方法復雜多樣的現狀，根據系統的影像學檢查規范的選擇相應合適的治療方法，不僅可以提高治療效果，而且還能降低治療風險，節約醫療資源，減輕社會及家庭經濟負擔。該文結果顯示，保守治療，介入治療與傳統手術相比雖其復發較高，但是通過系統正規的康復訓練治療和正確的工作姿勢，能大大地降低其復發。傳統手術與其相比，效果好，復發率低，但復發時要行二次手術時需融合術；融合手術風險大，費用高，臥床時間長，特別是易加快相鄰間盤的退變。根據中國人民解放軍304 醫院對1981—1993年期間行髓核摘除術治療的1 000例腰椎間突出患者進行問卷調查隨訪，隨訪時間為8～20年，平均隨訪年限12.66年，根據患者術后癥狀改善程度和穩定性，功能恢復情況制定療效判定標準[3]。結果顯示，臨床療效優良率：開窗組為83.3%，半椎板組為77.3%，全椎板組為43.5%。全部病例的手術腰椎間隙高度在術后均有不同程度的丟失，但絕大多數患者并未出現不穩。因此，認為開窗和半椎板髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥仍是一種可靠而有效的方法，即是保守方法無效而選擇手術時簡單的開窗和半椎板髓核摘除術治療一樣能解決問題，而不必隨意擴大手術方式。如何能科學的選擇適宜的治療方法，取得最佳的治療效果和提高性價比，關鍵是科學的分析影像學表現，綜合評估。既不能單純的考慮療效而忽略病人的經濟負擔和勞動力的保護，亦不能只追求微創治療而忽略治療效果。

3.2 注意事項

在該文中作者未描述病史和臨床表現和治療方法的關系。實際上，不論選擇何種方法，都要綜合病史，癥狀，體征和影像學表現，另外還要考慮患者的年齡，職業，經濟狀況和心理生理訴求等情況。單純依靠影像學檢查來制定治療方案是片面的，不準確的。作者認為通過綜合分析，科學的選擇，本著能簡單不復雜，能保守不手術，能簡單手術不固定的理念，人性化，個體化的選擇，特別對于多節段融合固定持懷疑態度。通過科學系統的康復訓練治療和正確的生活工作姿勢習慣指導，簡單的治療方法同樣能獲得很好的療效，決不能只單純依賴手術，否則對患者的治療特別是遠期療效很難保障，甚至后患無窮。

[1]Esses SI.Textbook of Spinal Disorders[M].Philadepphia:Lippincott Willliams ＆ Winkins,1995.

[2]胡有谷，呂成昱，陳伯華.腰椎間盤突出癥的區域定位[J].中華骨科雜志，1998（1）：14.

[3]楊惠林，唐天駟.腰椎不穩與腰椎管狹窄專題研討會紀要[J].中華骨科雜志，1994，14（1）：60.