產科彌散性血管內凝血13例臨床探討

李苑瑛

產科是與出血緊密相聯系的科室，產科疾病病情嚴重時常常繼發性彌散性血管內凝血（DIC）。如產后出血晚期因為凝血因子消耗發生彌散性血管內凝血，羊水栓塞及妊娠高血壓疾病發生HELLP綜合癥，胎盤早剝發生繼發性血管內凝血等，一旦發生血管內凝血，產婦死亡率升高。本文對本院近年來收治的13例患者進行回顧性分析，旨在通過合理的治療減少彌散性血管內凝血的發病率，減少孕產婦死亡率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2010年2月-2011年11月收治產婦1610例，其中發生產科彌散性血管內凝血13例，發生率占分娩總數的0.8%；年齡21～40歲，平均28.3歲，孕周31+2～39+4周，單胎12例，雙胎1例，初產婦2例，經產婦11例。

1.2 術前合并癥 術前診斷子癇前期8例，其中發生胎盤早剝4例，合并HELLP 2例；前置胎盤3例，雙胎1例，①南陽醫學?？聘叩葘W校第一附屬醫院 河南 南陽 473058通訊作者：李苑瑛羊水栓塞1例。13例患者皆術前合并貧血。

1.3 孕期保健情況 13例患者有3例孕期規律孕檢，余10例患者孕期均未行規律產科檢查，胎盤早剝4例皆為急診入院。

1.4 診斷 彌散性血管凝血診斷診斷參照葉任高主編的內科學第五版[1]。臨床出現多發性出血傾向，術中可見到血不凝或血凝塊少，抽血時針眼凝血時間延長，實驗室檢查至少檢查血小板降低，血漿纖維蛋白原減少及PT時間延長。

1.5 治療 13例患者發生DIC確診后，積極予以輸新鮮冰凍血漿及纖維蛋白原治療，如還不能糾正，行子宮改良背帶縫扎術或子宮切除術。

2 結果

3例胎盤早剝診斷后即可行剖宮產術，術后發生DIC，予以輸血漿、補充纖維蛋白原后好轉。1例胎盤早剝因宮口開全，陰道分娩一死嬰，因發生DIC糾正后不緩解行子宮切除術，術后患者DIC加重，出現多臟器功能衰竭死亡。2例HELLP綜合癥患者行剖宮產分娩，術中發生DIC，予以緊急行子宮改良式背帶縫合術，術中、術后輸血漿、補充纖維蛋白原后好轉。2例子癇前期行剖宮產，發生DIC行子宮切除術，3例前置胎盤行剖宮產分娩，因發生DIC，行子宮切除術。1例陰道分娩后出現DIC，考慮羊水栓塞，予以子宮切除術，術后病情加重死亡。1例雙胎行剖宮產過程中出血多，予以子宮改良式背帶式縫扎術，術中出現DIC，予以輸血等治療后好轉，未切除子宮。圍生兒14例，1例為雙胞胎，死產1例，早產6例，死胎1例，足月新生兒6例（1例為雙胞胎）。

3 討論

3.1 產科彌散性血管內凝血（DIC）往往在產科原發疾病加重后出現，一旦出現，病情危重，易發生多臟器功能衰竭。原發疾病常見有羊水栓塞、產后大出血、胎盤早剝、子癇前期、HELLP綜合癥、嚴重肝病等，最常見為妊娠期高血壓疾病[2]。做好孕期保健，減少妊娠合并癥及并發生，可以降低產科DIC的發生。妊娠期貧血在產科孕婦中發病率較高，本院收治的13例DIC患者入院時皆有不同程度的貧血。妊娠期貧血在妊娠各期對母兒均可造成一定危害，在某些貧血較嚴重的國家及地區，是孕產婦死亡的重要原因[3]。妊娠期貧血如果術中或分娩過程中發生大出血，患者耐受力下降，很快出現繼發性彌散性血管內凝血。我國農村地區或部分經濟不發達地區，人們孕期保健意識差，孕期僅僅行幾次B超檢查，不注意治療孕期貧血，孕期貧血發病率較高。孕期檢查時，中晚期妊娠要注意補充補鐵補鈣治療，糾正患者貧血，積極診斷治療妊娠高血壓疾病，減少胎盤早剝的發生，亦可降低DIC的發生率。

3.2 合理的術前評估及準備 患者有發生DIC的基礎疾病時要積極治療基礎疾病同時，要做好患者術前評估及準備。胎盤早剝及HELLP綜合癥患者最好備新鮮冰凍血漿及懸浮紅細胞術中備用。發生羊水栓塞除了抗過敏治療等之外，必要時可以行子宮切除減少過敏性物質進入血液循環。成分輸血在搶救DIC的過程中起著重要作用。新鮮冰凍血漿及冷沉淀中含有大量凝血因子，主張首選，有條件醫院可以準備好纖維蛋白原備用，一旦發生DIC，纖維蛋白原的用量可以達到2～4 g。前置胎盤患者有發生術中術后大出血風險，術前備血，做好子宮切除術的準備，一旦用其它方法不能止血，果斷行子宮切除術，可以避免發生DIC。

3.3 肝素在DIC治療中的應用 肝素為抗凝物質，DIC微循環形成廣泛的血栓，將使受累器官發生缺氧、缺血以及功能障礙，嚴重者將出現組織壞死[4]。肝素可抑制凝血過程，因而阻止凝血物質的大量消耗，從而改善微循環，使凝血機制恢復正常[5]。長期以來肝素在產科DIC中的應用有爭議，早期使用肝素是搶救DIC成功的關鍵之一得到肯定[6]。肝素的抗凝作用，使用時需在血液呈高凝狀態時使用，一旦出現血不凝及PT時間延長，建議不用肝素。但患者出現高凝期時期有時很短，很難把握應用的時機。故我院應用肝素救治DIC的并不多。

3.4 子宮改良式背帶式縫扎術及子宮切除術在DIC搶救中的應用 子宮改良式背帶式縫合術源于子宮B-Lynch外科縫合術，是由英國Milton Keynes醫院報道的一種采用縫合手術控制產后出血的方法[7]。1997年由B-Lynch教授首先報道并命名為B-Lynch術，其原理為縱向機械性縫扎、捆綁、壓迫，使子宮壁宮狀血管被有效擠壓，血流明顯減少、減緩、局部血栓形成達到止血目的，同時由于子宮缺血，刺激子宮收縮，進一步壓迫血竇，使血竇關閉而止血[8]。B-Lynch縫合術是一種新的子宮壓迫縫合法來用于控制宮縮乏力性產后出血 ，俗稱子宮背帶式縫扎術[9]。子宮改良式背帶式縫合術在原子宮背帶式縫合術基礎上子宮前壁及后壁再縫合數針，增加止血效果。子宮改良式背帶式縫扎術對于宮縮乏力性子宮出血效果較好，對于剖宮產過程中突然出現的宮縮乏力性出血，預防發生大出血，可以予以行子宮改良式背帶式縫扎術減少子宮出血。胎盤早剝引起的子宮手術乏力也可以應用子宮改良式背帶式縫扎術減少子宮出血。減少了術中出血及術后出血量，防止了因失血過多出現的繼發性DIC。近年來多有文獻提出當病人發生陰道大量出血，出血不凝，出血量達一定程度時，應當機立斷切除子宮，這是挽救病人生命，搶救DIC成功的關鍵措施[10]。當然，子宮切除術是經各種治療方法無效時可以考慮行子宮切除術，但要掌握好子宮切除術時機，過晚子宮切除術，仍然無法挽救患者生命。過早子宮切除術，使患者永遠喪失生育能力。在搶救患者時，盡可能迅速，合理評估子宮改良式背帶縫扎時機及子宮切除術時機，同時要建立較大靜脈通路，要輸新鮮冰凍血漿及纖維蛋白原，只要凝血時間漸漸恢復正常，患者不再出血，不發生其它臟器功能衰竭，就可以搶救成功。但是如不能早期迅速治療，患者已有合并其它臟器功能衰竭，不能及時補充凝血因子及血容量，或仍有出血，患者死亡的結局就不可避免。

[1]葉任高.內科學[M].北京：人民衛生出版社，2001：685-686.

[2]彭敏，郭曉玲.妊娠高血壓綜合征并發急性DIC10例分析[J].現代醫院，2004（4）：832.

[3]樂杰.婦產科學[M].第7版.北京：人民衛生出版社，2008：154.

[4]王俊英.產科58例DIC患者的臨床診斷與治療[J].中國醫藥指南，2011，9（19）：267.

[5]王若楷.現代分娩學[M].北京：人民衛生出版社，1996：229，236.

[6]李大慈.現代產科治療學[M].廣州：廣東科技出版社，1997：177.

[7]宋小琳.改良式子宮背帶縫合術在剖宮產大出血中的應用[J].中國生育健康雜志，2009，20（2）：117-118.

[8]應豪，王德芬.子宮壓迫縫合術在產后出血治療中的應用[J].中華婦產科雜志，2008，43（1）：72-74.

[9]張躍先，任利容，劉云，等.B-Lynch縫合術在剖宮產術中及術后出血治療中的應用[J].廣東醫學院學報，2010，28（4）：408.

[10]樊小琴.31例產科DIC的臨床探討[J].現代醫院，2012，10（10）：59.