肝硬化食管靜脈曲張破裂出血內鏡下套扎治療的臨床應用研究

張 亞 王 欣 李 方 孫歷艷 張 靜

個舊市人民醫院消化內科，云南個舊 661000

食管靜脈曲張（EV）破裂出血是肝硬化門脈高壓最兇險的并發癥，食管靜脈曲張患者2年中出血的危險性為15%～68%，首次出血病死率為20%～40%，再出血發生率為50%～80%，病死率為30%～70%[1]，對于一些重度食管靜脈曲張患者一旦發生破裂出血，單純藥物治療效果不佳，內鏡下套扎治療術（EVL）是一種有效的方法。為探討肝硬化食管靜脈曲張破裂出血內鏡下套扎止血治療的臨床應用意義，該院2007年11月—2013年1月開展肝硬化EV出血內鏡下急診EVL止血術及預防再出血EVL術，療效令人鼓舞。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所治病例 86例，男 59例，女 27例，年齡 46～72歲，平均58.2歲。其中乙肝后肝硬化58例，酒精性肝硬化12例，丙肝后肝硬化8例，原發性膽汁性肝硬化6例，隱源性肝硬化2例。68例患者表現為嘔血，其中38例為首發，其余為再發；12例表現為解暗紅色血便；6例表現為黑便；合并腹水36例，黃疸8例。出血量約 500～2 500 mL，Hb<70 g/L者 36例，70～90 g/L者32例，>90 g/L者18例。內鏡診斷標準按中華消化內鏡學會2003年制定通過的食管胃靜脈曲張內鏡下診斷和治療規范試行方案，分為輕度、中度、重度3級。71例行急診內鏡下套扎治療，于出血后4～12 h內進行套扎。15例行擇期內鏡下套扎治療，套扎時間超過出血后24 h。

1.2 術前準備

急診患者術前無需禁食，術前與患者及家屬充分溝通交流，減輕患者恐懼與顧慮，取得患者充分配合，密切監測生命征，建立靜脈通道，常規備血。休克者快速補液、輸血，使收縮壓升至80～90 mmHg，心率控制在120次/min以下；病情危急則邊輸血邊行EVL。擇期手術者術前禁食12 h，術前排除凝血功能低下、心肺功能不全、肝性腦病、大量腹水、重度黃疸、胃底靜脈重度曲張等禁忌證，常規備血。無論急診或是擇期患者，術前均給予生長抑素類降門脈壓藥物靜脈維持。

1.3 器械及方法

Pentax2931型胃鏡、負壓吸引器、天醫牌六環連發式套扎器、心電監護儀、搶救車等。咽部局麻，常規胃鏡檢查，了解食管靜脈曲張程度，尋找出血灶或血栓灶的存在，盡可能了解有無胃底靜脈曲張及十二指腸情況，退鏡，安裝套扎器，再次進鏡，若發現有活動性出血灶者即在出血點上下各結扎1環，先扎出血灶下方，再扎上方，積血太多視野不清不能觀清出血灶則于賁門處結扎3～4環，此時一般可止血，再沖洗尋找出血灶并結扎。結扎時胃鏡先端部與食管曲張靜脈面盡量成直角，行負壓吸引，直至監視器屏幕上完全呈紅色時，操作者右手順時針旋轉安裝于活檢孔上方的套扎器旋扭，橡皮圈即脫落于曲張靜脈的基底部，形成一個球。緩慢退鏡并稍注氣可見一個藍色靜脈球被結扎。自此由賁門食管結合部開始向上螺旋式退鏡并結扎，一般扎4～12環，擇期套扎者一次盡可能結扎較多曲張靜脈，結扎環根部少量滲血可局部噴灑去甲腎上腺素或凝血酶止血。行擇期治療者可視患者情況行無痛內鏡下套扎術，術前由專業麻醉醫師行靜脈全麻，患者在安靜、無痛苦狀態下完成治療，內鏡操作方法與清醒者一致，但需有相當經驗的內鏡醫師進行操作，備好麻醉機及氣管插管設備，嚴防術中出血使患者窒息。

1.4 術后處理

禁食禁飲24～48 h，漸變為流質、半流質，同時給予生長抑素及質子泵抑制劑靜脈維持用藥48～72 h，積極處理原發病，密切觀察有無并發癥發生；盡可能術后兩周復查內鏡，若仍有重度食道靜脈曲張，則再次行EVL。

療效判斷：①急診止血：治療后72 h內無活動性出血。②近期再出血：2周內出血停止后，再次發生出血。③遠期再出血：曲張靜脈消失后再次出血。

2 結果

71例急診患者內鏡下見活動性出血43例，見血栓頭28例；擇期者均可見紅色征，其中8例行再次套扎，結扎完食道曲張靜脈；一次套扎后急診止血率100%，近期再出血4例（4.6%），經再次套扎后出血止。一次套扎的患者套扎后至今有8例因再出血反復入院，7例反復行內鏡下套扎止血；8例結扎完食道曲張靜脈的患者至今未觀察到再出血病例，遠期情況正在觀察中。

該組術后胸骨后痛28例，低熱4例，吞咽不適4例，以上并發癥均在1～2 d未經特別處理癥狀消失。

3 討論

EVL是對食管曲張靜脈逐一結扎，使其缺血狹窄、繼發形成血栓，閉塞靜脈后腐爛脫落，形成潰瘍，愈合后血管內血栓機化，周圍纖維組織覆蓋形成瘢痕，從而使曲張靜脈消失達到止血和預防再出血的目的。1986年Stiegmann首先報道該法，近5年來世界各地開始普及應用，我國近年來在臨床上也開始應用，取得較好療效。中華醫學會消化內鏡學分會《食管胃靜脈曲張內鏡下診斷和治療規范試行方案（2003年）》中明確EVL適應證：①急性EV破裂出血；②既往有EV破裂出血史；③外科手術后EV再發者；④不適合手術治療者[1]。中華醫學會消化病分會、肝病學分會、內鏡學分會2008年《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識》指出：選擇何種內鏡治療方法應結合醫院具體條件、醫師經驗和患者病情綜合考慮。對于食管靜脈曲張的各種預防和治療方法，國內目前尚缺乏大樣本隨機對照研究和長期隨訪資料；無規范的一級、二級預防及急性出血的治療流程[1]。有觀點認為，EV急性大出血時，①急性出血視野模糊，進鏡后很難判斷具體出血部位，操作困難；②急性出血時患者緊張焦慮與恐懼，加之積血刺激導致頻繁惡心嘔吐，配合欠佳；③此時患者生命體征往往不穩定，對內鏡醫師的心理素質和操作經驗是嚴峻的考驗；因此主張大出血時一般在內科保守治療，出血暫時控制后再行EVL術[2]。另一種觀點則認為雖然出血時EVL具有術中風險大、技術要求高的特點，但此時仍以急診套扎術為好，止住血才能控制出血[3]。該組急診病例均成功達到急診止血目的，從而減少了輸血量、縮短了內科使用生長抑素等昂貴藥物的時間，也縮短患者住院時間、減少治療費用，減輕患者痛苦。另一方面，該組EVL術術后并發癥少而輕，與文獻報道一致[4]。目前急診EVL術加藥物治療已成為該科搶救食管靜脈曲張破裂出血的首選方法。對于內科藥物治療后出血暫時停止的患者，擇期治療仍可發現出血破口并進行套扎，防止近期內再出血并指導內科用藥時間。根除曲張靜脈是治療靜脈曲張的目標，EVL二級預防結扎完所有的食管曲張靜脈，可在相當時期內減小再出血的風險，提高肝硬化患者生存率[5]。

EVL術的開展有重大臨床應用意義：①EVL術對食管靜脈曲張破裂活動性出血有急診止血作用，一旦套扎成功，出血可立即停止。②EVL術作為食管靜脈曲張出血后擇期治療的一種方法，可結扎所發現的血管破口，防止近期內再出血。③EVL二級預防可根除靜脈曲張，提高肝硬化患者生存率。④該術適應證廣、并發癥少、創傷小，設備要求相對不高，可減少輸血量、縮短住院時間、降低治療成本。

因此，EVL術是肝硬化食道靜脈曲張治療不可缺少的方法，具有很好的治療效果及技術效益、社會效益，值得臨床推廣。

[1]中華醫學會消化內鏡學分會.食管胃靜脈曲張內鏡下診斷和治療規范試行方案（2003 年）[J].中華消化內鏡雜志，2004(21)：149-151.

[2]王泳，李濤，張雪松，等.內鏡下硬化治療食管靜脈曲張的42例臨床分析[J].中華消化內鏡雜志，2010(22)：106-107.

[3]許利華,陸華生,錢俊波,等.食管靜脈曲張出血急診內鏡套扎482例療效分析[J].中華消化內鏡雜志,2009(26)：157-158.

[4]李麗，鄧樹忠.胃鏡下套扎治療食管靜脈曲張臨床觀察[J].當代醫學，2012(18)：58.

[5]宋瑛.肝硬化食管胃底靜脈曲張的診治進展[J].中華消化病與影像雜志，2012(2)：55-57.