機械心臟瓣膜置換術后遠期抗凝狀態的臨床觀察

吳小永 張滿堂 張 靜 申軍麗 侯繼梅

河南省焦作市人民醫院心胸外科，河南焦作 454002

人工機械心臟瓣膜置換術是目前風濕性心臟病及其瓣膜病變治療的最有效的方法之一，但因人造瓣膜作為異物置入心臟，可能導致血栓栓塞，因此該類患者術后需接受終身抗凝治療以保證人工瓣膜的正常工作。華法林是當前我國臨床應用最為廣泛的抗凝藥，其抗凝監測主要采用凝血酶原時間（PT）及國際標準化比值（INR）進行評價，由于國人在種族、飲食、生活習慣等方面與外國人有較大差異，有研究發現[1]，INR的高水平控制（3.0～4.5）并不適用于我國心臟瓣膜置換術患者的長期抗凝治療，且易發生出血等并發癥。為掌握適當的抗凝治療方法，鞏固術后療效和保證患者生存質量，該研究對2009—2011年收治的75例患者術后的遠期抗凝狀態進行了長期隨訪觀察，旨在為該類患者抗凝治療的完善提供詳實依據。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院成功行人工機械心臟瓣膜置換術的患者89例作為研究對象，其中男 54例，女 35例；年齡 20～73歲，平均（49.5±12.8）歲。入選患者包括80例風濕性心臟病，3例先天性心臟病，其他原因6例。所選病例入院后擇期于氣管插管、全身麻醉、體外循環心臟不停跳下行心臟瓣膜置換術，包括二尖瓣置換術46例，主動脈瓣置換23例，雙瓣膜置換20例。

1.2 方法

術后引流管拔除并未見出血傾向后，每日20：00定時給服華法林，初始劑量為2.5～3 mg，首次用藥 48 h后查 PT、INR，探索合適用藥劑量期間（即找出用藥規律期間），隔日復查1次，直至PT達到正常值的 1.5～2 倍 （18～24 s）、INR 穩定在 1.5～2.5 后出院。出院后定期復查，測定患者出院1年以上時PT、INR、凝血酶原時間比值（PTR）等指標，并依照INR的比值高低分為3組，即Ⅰ組（INR＜1.5），Ⅱ組（1.5≤INR≤2.5）和Ⅲ組（INR＞2.5）。

1.3 觀察指標

觀察機械心臟瓣膜置換術后遠期口服華發林抗凝治療治療效果及不良反應情況，維持藥量、年齡、體重等與凝血指標檢測結果間的關系。抗凝過量引起的不良反應包括鼻腔出血、牙齦出血、黑便、皮下瘀斑、血尿等，嚴重者有腹內出血、顱內出血征象；抗凝不足引起的不良反應包括因用藥不足引起的心力衰竭、腦血管或四肢血管栓塞癥狀。

1.4 統計方法

采用SPSS13.0統計學軟件進行數據處理，計量資料以（±s）表示，進行配對t檢驗，計數資料進行x2檢驗。

2 結果

全部患者隨訪1年以上，隨訪結果顯示，3組間年齡、藥量、PTR、INR等比較差異無統計學意義（P＞0.05）。Ⅱ組隨訪期間發生鼻出血、血尿各1例，并發癥發生率為3.2%；同期Ⅰ組發生2例腦梗塞和1例血管栓塞，并發癥發生率為13.3%；Ⅲ組發生2例血尿（18.2%）。Ⅱ組并發癥發生率明顯低于其他兩組（P＜0.05）。見表 1。

表1 3組遠期抗凝狀態觀察結果的比較

3 討論

心臟機械瓣膜置換術后需接受終生不間斷的抗凝治療，華法林是目前臨床上最為常用的抗凝藥物，其作用機制是通過競爭性對抗維生素K，抑制肝細胞中維生素K依賴性凝血因子的合成，達到抗凝效果。但臨床研究發現[2]，華法林的作用不易控制，抗凝過度可引起腦出血或其他臟器出血，抗凝不足則易導致血栓栓塞。因此，臨床觀察心臟機械瓣膜置換術后的遠期抗凝效果尤其必要。

該研究隨訪資料顯示：各組患者華發林維持量基本在2.5～5.0 范圍內，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組的平均用藥劑量分別為（3.5±1.0）mg、（3.4±1.0）mg、（2.9±0.9）mg，用藥量基本接近，比較差異無統計學意義，與INR不呈正比關系。劉媛、余細勇等[3]關于華法林抗凝治療的單中心臨床應用調查結果顯示，與抗凝有關的出血發生率較血栓栓塞的發生率一般高出7%～9%，提出目前我國的機械瓣膜置換術后的病人抗凝強度過高。該文觀察也提示：按INR的比值高低劃分，患者主要集中于Ⅱ組（1.5～2.5），共63例，占總數的70.8%，表明這個范圍的抗凝強度相對容易控制，且該組并發癥發生率明顯低于其他2組，差異有統計學意義（P＜0.05），僅發生鼻出血、血尿各1例/次，說明維持華法林口服劑量在2.5～5.0 mg之間，INR在1.5～2.5的波動范圍內是安全的，較少并發癥發生，應屬于最佳抗凝強度指標范圍。此外，有研究表明[4]，心臟瓣膜置換術后患者較少出現大出血的并發癥，主要的嚴重并發癥就是腦栓塞，該研究在Ⅰ組中即發現2例腦栓塞，這也提示醫務人員復查發現INR偏低的患者時，應及時檢查血栓前體蛋白、D-II聚體等指標，以早期調整抗凝治療方案，防止嚴重并發癥的發生。同樣的，對于INR較高的患者，也需要增加尿纖維蛋白肽A檢查項目，防止抗凝過量誘發潛在性出血，早期預防并發癥的發生。

綜上所述，維持華法林口服劑量在2.5～5.0 mg之間，INR在1.5～2.5的波動范圍內是安全可行的抗凝治療方案，但仍需要定期復查，針對個體情況及時調整用藥量，防止并發癥的發生。

[1]李賽梅，岑小浴.心臟瓣膜置換術后抗凝治療的觀察及健康指導[J].蛇志，2011，23(4)：401-402.

[2]尚文軍，周耀洪，吳功志，等.心臟機械瓣膜置換術后妊娠婦女的華法林低強度抗凝觀察[J].海峽藥學，2010，22(8)：185-186.

[3]劉媛，余細勇，鐘詩龍，等.心臟瓣膜置換術后華法林抗凝治療的單中心臨床應用調查[J].南方醫科大學學報，2010，30(10)：2242-2243.

[4]謝爽，劉紅，婁瑩，等.胺碘酮對心臟瓣膜置換患者華法林初始服藥1周內抗凝效果的研究[J].中國藥學雜志，2010，45(8)：593-596.