交通性引流胸膜腔灌洗治療急性膿胸的療效分析

雷鵬飛 黃 堅 王立志

湖南省岳陽市二人民醫院胸心外科，湖南岳陽 414000

化膿性感染導致膿性滲出液積聚于胸膜腔內稱為膿胸。按病理發展特點分為急性膿胸和慢性膿胸；按致病菌不同分為結核性膿胸、化膿性膿胸和非特異性膿胸；按范圍大小不同則可分為全膿胸和局限性膿胸。在常見胸膜疾病中急性膿胸是一種較為嚴重的感染性疾病，致病菌多來自胸腔內臟器或身體其它器官，常見于肺炎、肺膿瘍、胸壁局部感染的擴散或胸外科術后感染、肺結核或結核性胸膜炎等。急性膿胸的治療原則是控制感染、引流膿液、促肺復張及促肺功能恢復。若處理不及時或不正確，急性膿胸常易轉化為慢性膿胸，增加患者的痛苦感受，嚴重者還將導致胸廓畸形，甚至造成死亡。為探討交通性引流胸膜腔灌洗在急性膿胸治療中的臨床應用價值，該院2006年8月—2011年8月對收治32例患者采用雙管交通性引流胸膜腔灌洗治療急性膿胸，效果良好。現結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院共收治急性膿胸32例。男20例，女12例；年齡18～60歲。右側18例，左側14例；全膿胸8例，局限性膿胸24例，其中肺葉間及膈面各10例,胸膜腔后外側4例；結核性膿胸3例，開胸手術后并發急性膿胸3例，非特異性急性膿胸26例，病程3～55 d。所有患者均急性起病，主要癥狀為持續發熱、咳嗽、胸痛、呼吸困難，高熱者8例，均有患側胸部叩診濁音、語顫或呼吸音減弱甚至消失等胸腔積液體征，白細胞及中性粒細胞計數明顯增高，有中毒顆粒或核左移現象或合并貧血，胸部X線、胸腔B超檢查及胸部CT檢查均有明顯胸腔積液影像學表現。胸部診斷性穿刺可抽出膿性液體，胸腔積液細菌學培養陽性。

1.2 治療方法

根據胸片、胸部CT影像學特點，選擇膿腔最低位為引流口行胸腔閉式引流，充分引流積膿。后于第2天選取膿腔最高位為第二引流口，通常全膿胸可選擇鎖骨中線第2肋間，而包裹性膿胸需據彩超確定引流口位置。為減輕患者不適，高位引流管管徑可適當細于低位引流管，確定通暢引流后（見水柱波動或引流出膿液），將灌洗液自上管緩慢注入（滅菌生理鹽水500 mL+注射用慶大霉素16萬U[1]或0.5%碘伏鹽水500 mL[2]），見下管有膿液流出后關閉。需注意患者在注入過程中有無胸悶、氣促、頭暈等不適。囑患者咳嗽排痰，深呼吸及吹氣球促肺復張。注入完畢保留30 min后開放引流。再自下管逆向灌洗1次，灌注時開放上管引流，注入完畢保留30 min后再開放下管引流。如膿液較粘稠或有纖維素樣物引出則加入糜蛋白酶（2.5 g/L）分解蛋白質，溶解膿液和壞死組織[3]。同時加強全身營養支持治療，選用敏感抗生素控制感染。結核性膿胸加用利福平、異煙肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺四聯抗結核治療，全身中毒癥狀明顯者加用左氧氟沙星靜脈滴注抗結核治療。患者病情好轉后囑其盡量多下床活動，積極咳嗽排痰并吹氣球促肺復張，深呼吸行肺功能鍛煉。引流不暢時可加用低負壓吸引持續負壓引流，負壓應≤4.9 kPa[4]。待灌洗后無膿液流出或上管已不通暢時拔除上管，再復查胸部CT。需至肺復張，膿腔消失，無積液殘留后再拔除下管。

2 結果

該組32例病人均治愈出院，不良反應及并發癥少，灌洗后2～3 d體溫降至正常,多數1周內呼吸道癥狀得到明顯減輕、白細胞恢復正常。置管時間平均5～10 d，結核性置管平均12～15 d。術后1個月、3個月、6個月復查胸片未見復發、胸膜增厚等慢性膿胸表現。

3 討論

膿胸是臨床常見的較嚴重的化膿性胸膜感染性疾病，多病因導致細菌入胸膜腔并使得胸膜充血、水腫及滲出。按病理分類，膿胸分為急性滲出期、亞急性纖維化膿期及慢性纖維膿腫期，簡稱為I期、Ⅱ期、Ⅲ期。I及Ⅱ期為急性膿胸，Ⅲ期為慢性膿胸[5]，該研究僅采用I、Ⅱ期病例。急性膿胸的治療包括控制感染，引流膿液，全身支持治療3個方面。由于急性膿胸易早期形成纖維間隔并分隔膿腔，形成多房增加引流難度。而治療不及時或不徹底又易出現廣泛粘連，進而包裹形成慢性膿胸而被迫需開胸纖維板剝脫術，嚴重者甚至需行胸廓成形術，創傷大，恢復慢[6]。因此，在急性期予以積極有效的治療措施能避免演變成慢性膿胸，治療的關鍵在于徹底引流膿液。

通過溶解膿性分泌物和壞死組織，胸膜腔灌洗能將膿液稀釋，再經充分沖洗及清潔膿腔，使得胸膜肥厚粘連減輕且毒素吸收減少。并且抗生素隨沖洗液在膿腔內局部形成高藥物濃度,高效率殺滅致病菌，減輕胸膜炎癥反應及滲出，控制感染，同時可有效避免使用大劑量靜脈用藥致不良反應增加。采用胸膜腔沖洗引流，要求胸腔出入液體量達到負平衡。如引流不暢需暫停或減慢沖洗引流速度,提示患者按要求變換體位、咳嗽及鍛煉肺復張,酌情或在B超引導下調整下胸管的角度及深淺。必要時可經下管負壓引流。這能使纖維膿苔沉積減少，促使膿腔閉合，避免在肺表面形成纖維層而進展至慢性膿胸。

與普通胸膜腔閉式引流術比較，采用交通性引流行胸膜腔灌洗治療急性膿胸出現皮下氣腫、管周疼痛、管周感染、管腔阻塞及脫管等并發癥的幾率相似。醫師熟練掌握方法后手術創傷小，少見管周疼痛；置管后良好管理引流管并3 d左右時消毒管周則少有管周感染發生；兩種引流管內徑均較大，故引流通暢，沖洗1次/d則不易發生管腔阻塞及皮下氣腫。將引流管固定良好，同時告知病人在活動時避免過度牽扯導管，則脫管少有發生。

該研究發現，采用交通性引流行胸膜腔灌洗治療急性膿胸安全性較高。患者在置管后平均心率及呼吸頻率數值均較置管前低。這可能因為患者術前多精神緊張或因感染后使得心率增快；而膿胸患者，尤其是有基礎心肺疾患的病人，肺組織受壓后肺功能減退，常易出現呼吸急促。置管后上述不良因素大多去除使得心率及呼吸頻率降低。置管后血壓變化不明顯，這表明置管操作一般不引起病人血壓升高。置管操作時患者多未出現明顯疼痛。置管后外周血氧飽和度變化不大，可能因正常的肺組織多有代償功能，膿胸病人尤其是無基礎心肺疾患的患者并未出現肺功能明顯減退，故排膿引流肺復張后，外周血氧飽和度也變化不明顯。

采用交通性引流行胸膜腔灌洗治療急性膿胸，必要時加用低負壓引流或胸腔鏡下手術，療效確切優異。較開胸手術，前者具有操作簡易、微創、并發癥少、安全系數較高等優點，置管前后患者生命體征無明顯差異，引流時間及住院時間明顯縮短、病人經濟負擔減輕，痛苦減少，能有效避免急性膿胸向慢性膿胸發展，值得應用推廣。

[1]劉曉麗，張益斌.胸腔灌洗治療小兒急性膿胸的療效分析[J].中國當代兒科雜志，2008，5（2）：159-160.

[2]周一民.碘伏灌洗治療全肺切除術后膿胸九例[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2010，12（4）：308.

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[4]李果生，劉祖明，單向.負壓吸引治療小兒急性膿胸[J].貴州醫藥，2011，25（7）：611-612.

[5]顧愷時.胸心外科手術學[M].2版.北京：人民衛生出版社，1993:262-266.

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[7]周恕、高紀平、邢軍.胸腔鏡手術治療小兒膿胸20例臨床分析[J].中國當代兒科雜志，2009，7(3)：263-264.