急性胰腺炎保守治療的系統化護理及效果分析

王友玲

急性胰腺炎（acute pancreatifis，AP）是胰酶在多因素作用下被激活出現的消化自身胰腺及周圍組織的化學性炎癥反應，起病急驟，病情兇險，輕者僅表現為腹痛、惡心、嘔吐，重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatifis，SAP）患者可發生出血或胰腺壞死，常伴有其他重要臟器的損害，危急生命。文獻報道15%～20%的AP患者發展為SAP，且SAP的病死率高達20%[1]。筆者結合多年臨床護理工作經驗，對本院消化內科收治的部分AP患者系統化護理干預措施與患者預后進行總結分析，結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 資料來自本院消化內科2012年收治的接受保守治療的AP患者45例。患者主訴均突然發病，入院存在不同程度的發熱、腹痛、腹脹、上腹部壓痛、反跳痛等癥狀，疼痛多為陣發性加劇，性質表現為鈍痛、銳痛、絞痛或鉆痛，向腰背部放射，白細胞計數與血、尿淀粉酶明顯增高，B超檢查顯示胰腺增大，腹腔積液，所有患者均按照中華醫學會外科學會胰腺組制定的急性胰腺炎的臨床診斷標準確診[2]，診斷為酗酒及食源性患者18例，膽道源性患者12例，不明原因者2例。患者APACHE II評分7～12分，45例患者中入院伴發急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）9例，急性腎功能不全5例，合并多器官功能障礙綜合征 （MODS）者4例。

1.2 治療方法 45例患者入院后均采取綜合性保守治療，包括禁食、解痙鎮痛、持續胃腸減壓，維持水與電解質平衡、對癥營養支持、持續靜脈滴注生長抑素施他寧、預防性使用抗生素、應用地塞米松等降低全身炎性反應。保守治療期間給予系統化護理，常規多功能監護。

1.3 系統化護理措施

1.3.1 健康教育與心理護理 AP患者尤其是SAP患者病情嚴重，自理能力下降，多數會出現緊張、焦慮、恐懼情緒，很容易引發心理障礙，導致機體調節功能減弱和抵抗力下降，不能積極配合治療[3]。為此，護理人員要及時發現患者可能出現的心理問題，給予主動關懷，實施健康教育與心理護理。對腹痛、腹脹等癥狀，除按醫囑給予解痙鎮痛外，要耐心向患者解釋引起以上癥狀的病因；對留置胃管實施胃腸減壓與留置鼻腸管進行腸營養而感到疼痛、焦慮的患者，要告知患者此項操作的必要性，消除患者疑慮；對AP危險因素進行宣教，告知患者重視膽道疾病的防治及合理飲食的重要性。此外，心理護理過程中要告知疾病的良好預后，采用暗示療法[4]，列舉成功治愈病例，分散AP患者注意力，減輕疼痛，同時幫助患者樹立戰勝疾病走向康復的信心；進行各種治療與護理操作前，認真解釋操作過程與配合要領，鼓勵患者堅持配合治療，取得患者的信任，為序貫治療打下基礎。

1.3.2 生命體征監護與病情觀察 AP患者治療過程中密切觀察患者病情，準確記錄24 h出入量，防止低血容量性休克或中毒性休克的發生，并持續給予心電、呼吸、血壓、血氧飽和度監測并血氣分析。責任護士須嚴密觀察患者疼痛的部位與性質，疼痛劇烈時協助患者取屈膝側臥位以減輕疼痛，必要時按醫囑肌肉注射度冷丁止痛[5]；準確記錄24 h出入量與呼吸性狀，AP患者血管通透性增加，容易出現血容量不足及酸堿平衡失調[6]，入院初每日補液2500～3000 ml以上，常規補鉀4～6 g， 期間需嚴密監測水和電解質（尤其是鉀、鈣離子）酸堿平衡狀況；胃腸減壓過程中要嚴格記錄引流液的量、顏色、性狀，若引出血液，須及時報告醫生處理。本組患者有9例引出血性液體，應用質子泵抑制劑加強抑酸治療出血量減輕，避免了消化道大出血的發生；密切觀察患者意識狀況與瞳孔變化情況，注意有無煩躁不安、情感異常及反應遲鈍等，警惕胰性腦病發生。觀察有無DIC及消化道出血情況，有無皮膚黃染及肝功能損害情況，以便及時報告醫生。密切監測患者體溫波動，體溫超過39 ℃時要給予物理降溫并遵醫囑給予抗感染治療和退熱藥[7]，若體溫不升、血壓下降、心率增快則應積極補充血容量，預防循環衰竭；如SpO2低于90%則存在出現低氧血癥的風險[8]，應及早給予持續中、低流量氧氣吸入，必要時用面罩高流量吸氧，配合血氣分析結果判定氧療效果，如效果不理想則應果斷進行機械輔助通氣。

1.3.3 圍導管護理 AP患者治療過程中留置多種管道，如胃管、鼻導管、氣管導管及CVP管等。在護理干預過程中，各種管道必須妥善固定，注明其位置和長度以便觀察有無脫出或移位；加強侵入性管道尤其是CVP管局部皮膚的護理，插管過程中嚴格無菌操作技術并及時更換敷料，保持創口潔凈，避免醫源性感染的發生[9]。靜脈輸液盡可能使用中心靜脈導管（PICC），連接三通可同時輸入多組液體，避免反復穿刺帶來的不適，PICC留置后要加強對大靜脈管路的維護，防止堵塞、脫出，穿刺處按要求更換敷料。胃管內注入藥物后需夾管0.5～1 h，胃腸減壓吸引管要保持通暢，發現阻塞可用生理鹽水沖洗，確保通暢和吸引的有效性。留置鼻腸管進行腸營養患者，需妥善固定鼻腸管，防止滑脫移位，盤繞扭曲；鼻腸管體外管道每天需更換一次，護士在輸注腸內營養液時，需用溫開水10～20 ml沖洗體內導管；行人工呼吸機輔助通氣的患者，每2小時予沐舒坦與糜蛋白酶霧化吸入濕化氣道，便于分泌物的排出，保持呼吸道的通暢；同時需做好吸痰處理，吸痰管操作行左右旋轉式操作，每次吸痰時間以15 s為宜，最大可能地避免肺部感染的發生。

1.3.4 飲食護理與營養支持 AP患者入院初期，護士要反復向患者及家屬說明禁食的重要性。禁食期間對AP尤其是SAP患者行全腸外營養（TPN），休息胰腺，腸外營養液由葡萄糖注射液、脂肪乳和多種維生素、電解質組成，經外周靜脈置管（PICC）方式24 h勻速滴注，并適量補充血漿及人體白蛋白，輸液完畢用肝素鹽水封管，嚴防導管敗血癥；TPN 1周后，逐步過渡到腸內營養（EN），EN用百普素稀釋后經鼻腸管，勻速滴入，觀察患者有無腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等不適，EN約5～7 d后，復查血尿淀粉酶，待血尿淀粉酶正常、胃腸功能基本恢復后，拔出鼻腸管，逐步給予低糖低脂流質飲食，半流質飲食原則上給予無脂肪、低蛋白、高糖、高維生素飲食。

1.3.5 并發癥預防與基礎護理 AP屬無菌性炎癥，但可繼發細菌感染，文獻報道約80%的SAP患者死亡是因胰腺壞死組織繼發感染或與感染有關的器官衰竭[10]，如呼吸窘迫綜合征（ARDS）、消化道出血、急性腎功能衰竭、循環功能衰竭、胰性腦病等。患者若出現胸悶、氣促、呼吸困難、SpO2下降等要考慮ARDS發生的可能[11]，及時通知醫生并遵醫囑使用腎上腺皮質激素，加大氧流量至5～6 L/min，防止肺泡損傷變性，必要時配合醫生行氣管切開或氣管插管。若患者出現皮膚黃染癥狀伴肝功損害，要考慮消化道出血與DIC情況[12]，注意預防多器官功能衰竭的發生。對出現意識障礙、煩躁不安、反應遲鈍的患者要警惕胰性腦病發生[13]，一旦發現異常情況，及時報告醫生并配合做相應處理。對SAP患者，通過嚴密監測神志、中心靜脈壓、尿量變化，并遵醫囑給予抗感染、補充血容量、抑酸抑酶等處置，積極預防MODS的發生，必要時手術清除壞死組織。此外，AP患者需長時間臥床，護士要定時協助患者翻身，做好會陰部和臀部的護理，保持床鋪的平整干燥，防止壓瘡的發生；鼻腸管撤管前，口渴者可給予含漱或潤唇處理。

1.3.6 出院指導 患者出院時囑合理飲食，尤其出院后近期應采用低脂飲食，絕對禁酒，嚴格控制高脂肪類食物。平時，多吃新鮮水果與蔬菜，倡導清淡飲食，忌食生冷、暴飲暴食，注重勞逸結合；對膽道源性AP患者要建議積極治療原發病，擇期手術。

2 結果

45例急性AP患者經綜合性治療與系統化護理后，癥狀明顯好轉，43例（95.6%）患者治愈出院，平均住院時間（14.1±2.8）d，43例患者中有2例（4.7%）并發小腸瘺，反復從腸道排出暗紅色血液及壞死組織，分別對癥治療35 d、32 d后，血便停止，治愈出院。45例患者中2例（4.4%）入院并發MODS患者，雖經綜合治療，但無效死亡，病死率4.4%。

3 討論

AP是自限性疾病，目前醫療措施并不能阻止胰腺的自身消化和并發癥的發生[14]。AP尤其是SAP具有發病急驟，病情多變、并發癥多、病死率高等特點。筆者認為重視AP患者的早期治療與護理，可明顯提高治愈率。AP內科治療的關鍵是加強監護，補液擴容，營養支持，預防感染[8]。系統化護理措施在患者入院時就應對患者狀況做出評估，護理人員要熟悉掌握該疾病的有關知識，密切病情觀察與生命體征監測，及早發現并發癥，積極配合醫生實施搶救。其中，病情觀察、圍導管護理、呼吸機操作、營養與飲食護理、并發癥的預防及感染控制措施等是系統化護理的重點，圍繞以上重點的操作是消化內科護士需要掌握的重要臨床技能。

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