手術方式對下肢靜脈曲張患者凝血功能的影響

王獻章 馬利 陳思嘉

傳統抽剝治療大隱靜脈曲張并發下肢靜脈血栓的報道較少，只有一些散在病例報道，無發生率的統計結果[1]。術后因下肢深靜脈血栓形成導致肺動脈發生的嚴重病例也有少量報道[2]。靜脈腔內激光治療因創傷小等優點已在臨床上得到廣泛應用，下肢深靜脈血栓形成是激光治療的嚴重并發癥，國內報道其發生率為6.3%～10.4%，國外文獻報道其發生率為2.3%，嚴重的也可引起肺梗塞[3-4]。鑒于臨床醫師對深靜脈血栓形成及繼發肺動脈栓塞不斷提高的防范意識，本文采用前瞻性對照研究，對16例傳統抽剝手術和16例靜脈腔內激光治療患者術前術后凝血功能的變化進行對比研究，以了解兩種手術方式對凝血功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年2月-2012年11月本院接收的單側下肢靜脈曲張患者，所有患肢均表現為淺靜脈曲張，經彩超證實隱股靜脈瓣膜處有血液返流，深靜脈血流通暢無血栓及返流，診斷為單純下肢靜脈曲張。傳統抽剝組16例中男11例，女5例；年齡20～54歲，平均49.54歲；病程2～18年，平均11年，右下肢9條，左下肢7條靜脈。合并腫脹10條，色素沉著4條，陳舊潰瘍瘢痕3條。腔內激光治療組16例中男10例，女6例；年齡22～51歲，平均52.85歲；病程3～19年，平均12年，其中右下肢8條，左下肢8條。合并腫脹13條；色素沉著4條；陳舊潰瘍瘢痕1條。排除標準：術前有導致血栓形成的高危因素如血管栓塞、動脈硬化、高血脂等；有嚴重心肝腎胰腺疾患或造血功能障礙，出血傾向及出血性疾病；術前1月內服用過對凝血機制有影響藥物者如避孕藥等；合并靜脈炎皮膚潰瘍創面者。兩組患者的年齡、性別以及手術出血量、時間比較差異無統計學意義。

1.2 手術方法 于腹股溝韌帶下切口，尋及大隱靜脈入股靜脈處，在入口下1.5 cm處切斷并結扎大隱靜脈根部，尋及屬支結扎切斷。靜脈腔內激光組經內踝切口以導管將激光光纖導入至腹股溝韌帶大隱靜脈結扎處，連接激光治療儀進行治療，對于其他曲張靜脈團，直接用穿刺針穿刺曲張靜脈，導入激光纖維進行燒灼。傳統抽剝組，由腹股溝切口處向下置入剝脫器至膝關節內側上下，將靜脈抽剝，曲張屬支血管采用小切口點狀抽剝。兩組均行內踝關節處小切口切斷結扎大隱靜脈。術后行彈力繃帶包扎術肢，不留置靜脈輸液導管。術后次日抽血后開始應用低分子肝素皮下注射抗凝。

1.3 觀察指標 采集術前及術后次日清晨輸液前空腹靜脈血，測定凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原（Fbg）、D-二聚體（D-D）。觀察患者術后肢體腫脹及有無深靜脈血栓的形成，腫脹嚴重者行下肢血管超聲檢查有無深靜脈血栓形成。

1.4 統計學處理 采用PEMS 3.1軟件進行統計學分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術前術后凝血功能的變化 術后兩組各項凝血指標與術前比較差異均無統計學意義（P>0.05），且兩組間比較差異亦無統計學意義（P>0.05）。詳見表1。

2.2 術后肢體腫脹及血栓并發癥 術后3 d傳統抽剝組腫脹例數較腔內激光治療組高，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。術后7 d兩組腫脹例數差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。術后10～14 d腫脹均消除。行下肢血管超聲檢查均未發現深靜脈血栓。

表1 兩組手術前后凝血指標變化（±s）

表1 兩組手術前后凝血指標變化（±s）

組別PT（s）APTT（s）Fbg （g/L）D-D（mg/L）傳統抽剝組（n=16） 術前 13.2±2.59 35.5±4.62 3.5±0.95 0.44±0.32術后 13.3±3.14 34.6±5.23 3.6±1.14 0.46±0.45激光治療組（n=16） 術前 13.3±1.38 35.7±7.71 3.4±0.75 0.45±0.23術后 13.7±4.01 35.2±2.94 3.5±0.89 0.45±0.08

表2 兩組治療前后腫脹例數比較 例

3 討論

血栓形成的三大因素是血液高凝狀態、血流緩慢和血管內膜損傷。傳統抽剝術及目前的靜脈腔內激光治療手術都損傷了靜脈內膜，術后因麻醉疼痛而減少運動，致使血流緩慢，且因手術應激、低血容量等原因容易出現血液高凝狀態，因而具備了形成血栓的條件。筆者選擇了較為均一的手術對象，并在靜脈腔內激光治療手術時合并應用高位結扎，為實驗設定了較為一致的背景，以期對比了解兩種治療方式對凝血功能的影響。

APTT、PT是主要反映內、外源凝血系統各凝血因子的含量與活性的指標，PT時間反映體內外源性凝血因子消耗，而APTT時間是反映體內內源性凝血因子的試驗。PT、APTT時間縮短表示血液處于高凝狀態和血栓形成傾向；而延長則表明凝血因子消耗多，有出血傾向。D二聚體是交聯纖維蛋白特有的降解產物，它的生成或增高反映了凝血和纖溶系統的激活，可作為體內高凝狀態和纖溶亢進的分子標志物之一，Fbg的含量與凝血活酶活性有關，是血栓形成的重要因素，其在血漿內的含量增高，機體內便存在著血栓形成的傾向[5]。其導致血栓性疾病發生的機制：（1）通過高凝狀態促進血栓形成；（2）加速動脈硬化的發生；（3）通過血壓和血液黏稠度減慢血流速度[6]。本研究顯示傳統抽剝治療組術前后呈現凝血功能比較差異均無統計學意義（P>0.05），表明手術本身損傷較小，不足以引起內外源性凝血系統活性顯著變化，此種結果與盧小林[7]的觀察結果一致。而與張杰等[8]的結果相異，這可能在于本組病例的選擇更為嚴格。同時在靜脈腔內激光治療組中觀察到與傳統抽剝組相同的結果，此結果與孫建明等[9]的結果亦不相符，可能在于手術方法上的差異，筆者先行應用高位結扎，再進行激光治療，使遠側激光治療的靜脈處于相對密閉的環境，減少了因血管組織損傷刺激凝血系統產生顯著變化的可能。欒景源等[10]的動物試驗也表明，激光對凝血功能無明顯影響。肢體的腫脹是下肢靜脈血栓形成的主要表現，本研究中發生肢體腫脹的病例經超聲證實無靜脈血栓形成，考慮與組織損傷反應有關，同時在傳統抽剝組中發生腫脹的病例略高，間接證實了腔內激光治療的微創效果。

本研究結果表明，傳統抽剝治療與靜脈腔內激光治療兩種手術方式均對術后患者凝血機能無明顯影響，不增加血栓形成的概率。但亦有研究表明，下肢靜脈曲張患者存在一定的高凝狀態，靜脈曲張患者中單個或多個凝血成分水平升高的發生率顯著高于正常對照組[11]。同時靜脈曲張患者存一定的低纖溶狀態，亦是靜脈血栓形成的一個危險因素[12]。鑒于臨床病例的復雜性，血管損傷及血液緩慢因素導致血栓形成的環境依然存在，很多醫療機構在進行靜脈腔內激光治療時并不采取聯合高位結扎的術式，股靜脈損傷和大隱靜脈腔內血栓脫落的可能增加了術后深靜脈血栓形成的可能[13]。采取措施預防術后深靜脈血栓的形成仍具有十分重要的意義，因受術后應用抗凝藥物預防血栓的影響，本組術后取樣的時間窗口相對局限，且受于入選條件的限制，本組病例較少，取得的相關結果仍需要進一步的觀察分析。

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