控制性降壓在巨大甲狀腺腫瘤切除術中的應用

李凱 莫彩鮮 閉玉華

本研究回顧性分析了2011年2月-2013年2月本院收治的50例巨大甲狀腺腫瘤患者的臨床資料，其手術過程中運用控制性降壓取得了令人滿意的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年2月-2013年2月本院收治的巨大甲狀腺腫瘤患者50例，隨機分為觀察組和對照組，每組各25例。觀察組男8例，女17例，年齡23～79歲，平均（56.1±2.5）歲；病程3～52年，平均（27.2±4.5）年。在病理類型方面，17例為良性腫瘤，8例為惡性腫瘤；在惡性腫瘤中，4例為乳頭狀癌，2例為濾泡狀癌，1例為髓樣癌，1例為未分化癌；在合并癥方面，9例并發慢支肺氣腫，6例伴高血壓，5例伴冠心病，3例伴心律失常，1例伴糖尿病，1例伴腎功能不全。對照組男6例，女19例，年齡24～81歲，平均（58.1±2.3）歲；病程2～53年，平均（27.8±4.2）年。在病理類型方面，15例為良性腫瘤，10例為惡性腫瘤；在惡性腫瘤中，5例為乳頭狀癌，3例為濾泡狀癌，1例為髓樣癌，1例為未分化癌；在合并癥方面，有10例并發慢支肺氣腫，7例伴高血壓，4例伴冠心病，2例伴心律失常，1例伴糖尿病，1例伴腎功能不全。兩組患者性別、年齡、病程、病理類型、合并癥等一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 給予兩組患者0.1 mg/kg的咪達唑侖、6 μg/kg的芬太尼和0.3 mg/kg的阿曲庫銨誘導靜吸復合全麻，并依據插管前患者的血壓情況給予其靜脈滴注20～40 mg的丙泊酚等，氣管插管之后給予患者間歇正壓通氣。手術過程中用丙泊酚、阿曲庫銨、芬太尼及異氟烷等對麻醉進行有效的維持，同時行左足背動脈和右股靜脈穿刺，對MAP（平均動脈壓）和CVP（中心靜脈壓）進行檢測。給予觀察組患者控制性降壓治療。插管之后切皮之前對患者實施急性高容血壓稀釋，同時用微量泵持續靜脈輸入0.3～3.0 μg/（kg·min）的硝酸甘油和艾司洛爾，維持患者的MAP在基礎值的70%，切除瘤體之后停止降壓。手術過程中對患者的血常規進行監測，當達到輸血指征時，將同型異體紅細胞懸液輸注到患者體內。停止降壓之后，還應該依據患者的實際病情給予患者呋塞米治療，以將體內過多的液體排出。給予對照組患者常規治療。手術之前輸入10 mg/kg的乳酸林格液，手術過程中仍用乳酸林格液作為補液，在對出血量進行計算時依據稱血紗布加吸引瓶中血量，當手術過程中出血量比總血容量的20%還多時，可以將濃縮紅細胞依據實際情況輸入。同時對兩組患者的出血量、輸血量、輸液量及手術時間進行統計并比較。

1.3 統計學處理 應用SPSS 13.0統計學軟件對數據進行處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，以P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

與對照組比較，觀察組患者的出血量、輸血量均明顯減少，輸液量明顯增多，手術時間明顯縮短，兩組比較差異均具有統計學意義（P<0.01），見表1。

表1 兩組出血量、輸血量、輸液量、手術時間比較（±s）

表1 兩組出血量、輸血量、輸液量、手術時間比較（±s）

手術時間（min）觀察組（n=25） 544±92 0 3720±460 227.0±41.2對照組（n=25） 1072±182 620±112 2940±170 291.0±61.3組別 出血量（ml）輸血量（ml）輸液量（ml）

3 討論

3.1 巨大甲狀腺腫瘤及其切除術 巨大甲狀腺腫瘤大部分為良性腫瘤，膨脹性生長是其主要生長方式[1-3]。雖然具有巨大的體積，但是一般情況下不會粘連周圍組織，具有良好的手術切除效果[4-6]?；颊叩募谞钕俟δ軙诩谞钕倭龅挠绊懴驴哼M，且有10%可能惡變[7]。惡性者多為分化型癌，屬于低度惡化，具有較長的病程和較為緩慢的發展速度，可長期在瘤體內或腺體包膜內局限。除壓迫癥狀之外，一般情況下，早期不會侵襲損傷周圍組織，具有較好的手術切除效果[8]。一小部分惡性腫瘤粘連著周圍重要組織臟器，通過手術將其全部或大部分切除能夠使癥狀得到有效的改善，并使其發展延緩。與此同時，將其余放療或其他輔助治療有機結合起來，效果也十分良好[1]。因此，首次手術應該盡可能地將其徹底切除干凈。如果患者具有較短的病程、較快的生長速度、較固定的腫塊，考慮或已證實是未分化型癌，則應該慎重選用手術治療[9]。

3.2 控制性降壓在巨大甲狀腺腫瘤切除術中的應用 巨大甲狀腺腫瘤切除術具有較多的出血量，因此一般情況下需要為患者輸入大量的異體血。輸血能夠起到支持治療的作用，但是也會給患者帶來感染、輸血反應等新的危險，急性高溶血液稀釋在血液保護方面極為有效，具有較低的費用和較小的受污染機會，且操作簡單，因此在臨床得到了廣泛的應用[10]。但是另一方面，它也可能在短時間內過度容量負荷的情況下使患者發生肺水腫癥狀，尤其是如果患者為左心功能不全，其生命安全會受到嚴重的威脅。筆者在臨床上運用急性高溶血液稀釋加硝酸甘油和艾司洛爾控制性降壓，硝酸甘油和艾司洛爾是一種強效降壓藥，具有較快的起效速度，能夠對血管平滑肌直接作用，擴張動靜脈，降低外周血管阻力，有利于在外周容量血管中貯存稀釋血液，促進患者心臟負荷的極大減輕，能夠在極大程度上提升安全性[11]。本研究結果表明，和對照組相比，觀察組患者的出血量、輸血量均明顯減少，輸液量明顯增多，手術時間明顯縮短，兩組比較差異均具有統計學意義（P<0.01），充分說明了控制性降壓在減少患者的出血量和輸血量、縮短手術時間等方面的優越性。

總之，控制性降壓在巨大甲狀腺腫瘤切除術中具有較高的安全性，對有指征的患者運用能夠在手術過程中減少出血、避免輸異體血、使術野干凈、減輕手術難度等，值得在臨床推廣。

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