單中心保乳手術(shù)治療乳腺結(jié)核60例分析

程呂歡 鄭任珊 馬鏞 胡欣春 胡晨

乳腺結(jié)核為少見(jiàn)的肺外結(jié)核，占乳腺疾病的1%[1]，是乳房的一種慢性特殊性感染，常繼發(fā)于肺結(jié)核、腸結(jié)核或腸系膜淋巴結(jié)核，經(jīng)血行傳播至乳房。好發(fā)21～30歲的育齡期婦女[2]。多年來(lái)，尤其對(duì)于晚期潰瘍性乳腺結(jié)核多選擇全乳切除術(shù)，無(wú)論是對(duì)女性的生理還是心理都均造成巨大的負(fù)面效應(yīng)；早期乳腺膿腫切開(kāi)引流亦對(duì)乳腺外形有明顯破壞。現(xiàn)對(duì)本院2006年1月-2013年2月共實(shí)施的60例保乳手術(shù)治療乳腺結(jié)核進(jìn)行回顧性分析，就患者手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后拔管前總引流量、拔管時(shí)間及術(shù)后早期并發(fā)癥等諸多問(wèn)題進(jìn)行探討，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本科2006年1月-2013年2月共收治乳腺結(jié)核患者60例，全部為女性，年齡14～54歲，中位年齡28歲，已婚48例，未婚12例，有生育史48例，無(wú)生育史12例。合并有肺結(jié)核病36例，頸部淋巴結(jié)結(jié)核8例，同側(cè)腋窩淋巴結(jié)結(jié)核6例，雙側(cè)腋窩及對(duì)側(cè)頸部淋巴結(jié)結(jié)核1例，合并有精神疾患2例。病程1～15個(gè)月，平均6.3個(gè)月。病變部位：內(nèi)上+外上22 例，外上+外下+中央?yún)^(qū)16 例，外上+外下+內(nèi)下15 例，外下+內(nèi)下+中央?yún)^(qū)7 例。

1.2 臨床表現(xiàn) 間斷性乳房脹痛或隱痛48例，乳房劇痛2例，乳房輕度觸痛10例。皮膚自發(fā)性破潰22例，皮膚將要破潰29例，皮膚正常無(wú)發(fā)紅、破潰者7例，針灸治療后皮膚破潰2例。外院行膿腫切開(kāi)引流，引流術(shù)后切口流膿不愈，且合并有肺結(jié)核患者出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、間斷性納差、消瘦、盜汗等結(jié)核中毒癥狀11例，其余患者全身中毒癥狀不明顯，以局部癥狀為主：皮膚破潰局部紅、腫、熱、痛，可觸及大小不等、邊界不清、質(zhì)中偏硬、表面欠光滑包塊，且與中央?yún)^(qū)皮膚有不同程度的黏連，乳頭內(nèi)陷5例。所有病例術(shù)前均行PPD，結(jié)核抗體，血沉及胸片、胸CT檢查，術(shù)前明確診斷，術(shù)后病理證實(shí)。

1.3 手術(shù)方法 手術(shù)均采用單腔氣管插管，全身麻醉，取仰臥位，雙手外展90°，術(shù)側(cè)背部墊一小枕，使抬高約30°。本組所有患者均術(shù)前抗炎及2～3周HRZE四聯(lián)抗癆，皮膚有破潰者術(shù)前局部以對(duì)氨基水楊酸異煙肼藥粉換藥，術(shù)后繼續(xù)3HRZE/9HR方案抗結(jié)核治療。手術(shù)切口根據(jù)乳房朗格線（Langer lines）和靜態(tài)張力線（RSTL），結(jié)合病灶部位選擇，包含病灶在內(nèi)形成一扇形區(qū)域，游離乳房后間隙，將腺體翻起，配合一條或多條輻射狀切口，顯露病灶組織，并徹底清除，術(shù)中生理鹽水反復(fù)沖洗，手術(shù)野徹底止血后行殘余腺體成形，重塑乳腺外形，于乳腺后間隙留置橡皮引流管引流，負(fù)壓吸引，乳腺腺體采用可吸收線懸吊固定于胸壁，切口皮內(nèi)縫合。

2 結(jié)果

全組手術(shù)順利無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，圍手術(shù)期無(wú)死亡病例。手術(shù)時(shí)間120～180 min，平均146 min；術(shù)中出血20～300 ml，平均60 ml，術(shù)中輸血4例；術(shù)后拔管前總引流量150～320 ml，平均210 ml；拔管時(shí)間4～9 d，平均5.5 d；52例患者手術(shù)切口均I期愈合，有8例患者入院前外院行膿腫切開(kāi)引流，切口局部愈合欠佳，出院后門診換藥均2期愈合。所有病例皮膚均無(wú)缺血壞死，患乳外形良好，隨訪12～24個(gè)月，術(shù)后局部復(fù)發(fā)3例，經(jīng)切口換藥后治愈，無(wú)明顯并發(fā)癥，術(shù)后無(wú)明顯疼痛。

3 討論

乳腺結(jié)核病灶初期局限于乳房一處呈單一或數(shù)個(gè)結(jié)節(jié)狀腫塊，不痛，邊界不清可與皮膚粘連，腫塊液化形成寒性膿腫，破潰后形成一個(gè)或數(shù)個(gè)竇道或潰瘍，分泌物稀薄伴豆渣樣物。潰瘍皮膚邊緣呈潛行性，分泌物涂片染色偶可找到抗酸菌，患側(cè)腋窩淋巴結(jié)可腫大并可伴有低熱、盜汗、乏力等結(jié)核中毒癥狀。早在1892年Cooper[3]就對(duì)此病首次報(bào)道，至今文獻(xiàn)共報(bào)道了700多例，較多見(jiàn)于發(fā)展中國(guó)家。在抗結(jié)核藥物發(fā)現(xiàn)之前，一般認(rèn)為乳腺結(jié)核不能治愈，Gon等[2]提倡乳房區(qū)段及單純?nèi)榉壳谐J(rèn)為根治性切除應(yīng)盡量避免，除非合并有惡性腫瘤[4]，雖乳房區(qū)段或單純?nèi)榉壳谐贡静～@得了較好的治療效果，但對(duì)女性生理及心理造成嚴(yán)重的不良影響；中醫(yī)外貼，則容易使正常皮膚受累，影響預(yù)后，亦不能根本治愈。乳腺結(jié)核分結(jié)節(jié)型、彌散型和硬化型，結(jié)節(jié)型最常見(jiàn)，不易與纖維瘤和腫瘤相鑒別[2]，尤需注意。結(jié)核藥物聯(lián)合外科手術(shù)治療乳腺結(jié)核效果明確[5]，保乳手術(shù)作為應(yīng)用于乳腺癌根治術(shù)的一種常規(guī)術(shù)式，被應(yīng)用于乳腺結(jié)核的治療對(duì)于乳腺結(jié)核的外科治療理念有著根本性影響。

乳腺結(jié)核保乳手術(shù)治療基礎(chǔ)是根據(jù)乳房朗格線（Langer lines）和靜態(tài)張力線（RSTL），結(jié)合病灶部位選擇手術(shù)切口[6]，從乳房后間隙入手，將乳房翻起，配合多條輻射狀切口，切開(kāi)并充分顯露結(jié)核病灶組織并予以直視下行病灶清除術(shù)，病灶清除后再利用殘留腺體行乳腺成形術(shù)。而保乳手術(shù)最早用于乳腺癌的治療，而于20世紀(jì)80年代由Fisher提出，而當(dāng)時(shí)保乳手術(shù)的提出是基于乳腺癌的轉(zhuǎn)移理論而設(shè)計(jì)，而乳腺結(jié)核的疾病特點(diǎn)不存在腫瘤的轉(zhuǎn)移，乳腺結(jié)核的外科治療建立在結(jié)核藥物敏感的基礎(chǔ)之上，保乳的前提則是穩(wěn)定期病灶能夠徹底清除，而保障了乳房結(jié)核在治療后不會(huì)復(fù)發(fā)，而達(dá)到根治的目的。為避免與乳腺癌相混淆，術(shù)中進(jìn)行快速冰凍切片當(dāng)屬必要[7]。本組60例，切口手術(shù)野顯露良好，術(shù)后切口皮膚愈合良好。

根據(jù)本研究小組60例保乳手術(shù)治療乳腺結(jié)核的經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為外科治療乳腺結(jié)核必須遵循嚴(yán)格治療程序方可達(dá)到良好的治療效果：（1）術(shù)前進(jìn)行2～3周HRZE四聯(lián)規(guī)則抗癆，使結(jié)核藥物在全身血液、淋巴液中維持一定血藥濃度，殺滅結(jié)核菌，防止術(shù)后結(jié)核播散。（2）術(shù)前抗炎以減輕組織水腫，盡量使病灶組織周圍皮膚和腺體得以恢復(fù)，以便于術(shù)中病灶組織與正常組織的辨認(rèn)，利于手術(shù)中對(duì)病灶的清除，同時(shí)減少了術(shù)后的滲出，縮短了引流時(shí)間，減少了乳房后間隙的積液發(fā)生率。（3）從美容角度選擇手術(shù)切口，從乳房后間隙著手，結(jié)合術(shù)前彩超定位，術(shù)中直視下切開(kāi)病灶行病灶清除術(shù)、切除后適當(dāng)游離殘余腺體或周圍正常腺體組織，行成形術(shù)，達(dá)到保乳的目的。（4）手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，術(shù)前規(guī)則抗結(jié)核治療2～3周為宜，時(shí)間太短，甚至是術(shù)前未行抗結(jié)核治療，匆忙采取手術(shù)，則術(shù)后易出現(xiàn)切口長(zhǎng)期不愈合，術(shù)后局部復(fù)發(fā)或結(jié)核播散等嚴(yán)重并發(fā)癥；術(shù)前抗結(jié)核時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，超過(guò)1個(gè)月，則延誤手術(shù)治療最佳時(shí)機(jī)。尤其是潰瘍型乳腺結(jié)核病灶組織已液化形成寒性膿腫者，血供差，如若單純藥物治療，局部難以達(dá)到藥物治療血藥濃度，療效差。（5）手術(shù)完畢留置橡皮引流管負(fù)壓引流至關(guān)重要，該方法在乳腺癌手術(shù)中被廣泛采用，能預(yù)防皮下積液，縮短手術(shù)后引流時(shí)間，取得了良好的效果[8-9]，而乳腺結(jié)核的手術(shù)創(chuàng)面大，雖然術(shù)中出血少，但是術(shù)后滲液時(shí)間一般較長(zhǎng)，采用負(fù)壓引流，避免了乳房后間隙的積液，有利于縮短手術(shù)后引流管留置時(shí)間，肥胖女性術(shù)后滲液較多，引流管留置時(shí)間相應(yīng)延長(zhǎng)，但不用擔(dān)心是結(jié)核性切口，長(zhǎng)期留置會(huì)有竇道形成，本組無(wú)一例引流管口形成竇道長(zhǎng)期不愈者。（6）術(shù)后3HRZE/9HR方案抗癆是患者最終治愈的保證，復(fù)發(fā)者首先應(yīng)考慮結(jié)核藥物是否耐藥，由于結(jié)核菌培養(yǎng)加藥敏耗時(shí)長(zhǎng)，而患者病情又急需處理，筆者的經(jīng)驗(yàn)是如術(shù)后出現(xiàn)局部膿腫形成，則需果斷切開(kāi)引流，切口換藥，同時(shí)改用二線抗結(jié)核方案抗結(jié)核治療，本組2例術(shù)后局部膿腫形成者切開(kāi)換藥，改用二線抗結(jié)核藥治療后恢復(fù)良好，隨訪無(wú)再?gòu)?fù)發(fā)。保乳手術(shù)尤其適合于青年未婚女性乳腺結(jié)核病患者。總之，保乳手術(shù)治療乳腺結(jié)核，筆者認(rèn)為其具有療效確切、手術(shù)安全、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，且切口美觀，術(shù)后疼痛輕。

乳腺結(jié)核治療經(jīng)歷了由單純內(nèi)科治療到外科治療，由全乳切除到保乳手術(shù)的治療過(guò)程，無(wú)不體現(xiàn)著治療理念的變革，成功的關(guān)鍵在于規(guī)則抗結(jié)核及術(shù)中病灶徹底清除，而結(jié)核病灶徹底清除現(xiàn)今以肉眼作為術(shù)中判斷依據(jù)，雖然預(yù)后良好，但隨著技術(shù)的進(jìn)步，術(shù)中結(jié)核病灶清除的徹底與否的判斷期待會(huì)有更為準(zhǔn)確的方法，對(duì)推動(dòng)保乳手術(shù)治療乳腺結(jié)核的進(jìn)步應(yīng)有積極作用，進(jìn)一步減少手術(shù)后的結(jié)核復(fù)發(fā)。乳腺結(jié)核的早診斷，如PCR技術(shù)的應(yīng)用[10-11]，則能早治療，能夠減少手術(shù)幾率，早期的藥物治療就能取得良好的預(yù)后則更為值得期待。

[1]吳階平，裘法祖. 黃家駟外科學(xué)[M].第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：829.

[2] Gon S，Bhattacharyya A，Majumdar B， et al.Tubercular Mastitis-A Great Masquerader[J].Turk Patoloji Derg，2013，29（1）：61-63.

[3] Cooper A.Illustrations of the diseases of the breast. Part I[M].London：Longman，Rees，Orme，Brown and Green，1829：73.

[4] Tauro L F，Martis J S，George C，et al.Tuberculous mastitis presenting as breast abscess[J].Oman Med J，2011，26（1）：53-55.

[5] Lin T L，Chi S Y，Liu J W， et al.Tuberculosis of the breast：10 years’ experience in one institution[J].Int J Tuberc Lung Dis， 2010，14（6）：758-763.

[6]亓發(fā)芝.乳房整形再造外科[M].北京：人民衛(wèi)生出版社， 2001：12-15.

[7]趙濤.乳腺結(jié)核的診斷與治療[J].中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志：外科版，2006，29（9）：6-7.

[8]蔣孜明.乳腺癌術(shù)后皮下積液的預(yù)防[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新， 2011，8（22）：177-178.

[9]朱碧榮.480例乳腺癌術(shù)后皮下積液的臨床防治研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新， 2012，9（7）：19-21.

[10] Ruiz-Moreno J L， Pena-Santos G.Bilateral tuberculous mastitis nulliparous patient， initially treated as idiopathic granulomatous mastitis[J]. Ginecol Obstet Mex， 2012，80（3）：228-231.

[11] Seo H R， Na K Y， Yim H E， et al.Differential diagnosis in idiopathic granulomatous mastitis and tuberculous mastitis[J].J Breast Cancer，2012，15（1）：111-118.