切開復位鋼板內固定治療根骨關節內骨折32例

劉國捍

跟骨為足部最大的跗骨之一，在人體運動、行走以及負重時起到重要的作用。因此，跟骨骨折在臨床骨折中占有很大的比重，大約占跗骨骨折的60%，而這其中又有60%～70%是關節內的骨折[1]。如果對跟骨骨折采用非手術治療不但不能恢復根骨原有的解剖和功能，反而會有足跟增寬、扁平足以及疼痛等并發癥的產生，致殘率可高達25%以上。基于這種情況，臨床上多對于跟骨骨折多采用復位鋼板內固定進行治療，療效顯著，而且不良反應發生率較低。現將跟骨骨折采用復位鋼板內固定治療的效果報道下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年12月-2012年2月本院入住的跟骨骨折患者32例，共36足。按照Sanders法將所有患足分成標準Ⅱ型，共11足；標準Ⅲ型，共17足；標準Ⅳ型，共8足。其中男23例，共25足；女9例，共11足。年齡25～77歲，平均（46.8±10）歲。對32例患者的跟骨骨折均采用根骨外側切開復位鋼板內固定治療。

1.2 方法 手術一般于骨折后8～10 d進行，如果傷口局部有水泡形成或者水腫明顯，手術可推遲3～4 d進行。圍手術期間，所有患者均給予彈力繃帶加壓包扎、患側肢體抬高以及脫水消腫等基礎治療。手術麻醉采取硬膜外麻醉，單側骨折的患者采取健側臥位，雙側骨折的患者采取俯臥位，所有32例患者均給予止血帶止血。手術方法為在跟骨外側做一L型切口，縱向切口起于外踝尖上方大約5 cm處的跟腱與腓骨之間的位置，止于外踝下方；橫向切口起于足底側與足背側皮膚交界處的位置，并弧形延伸到第五趾骨的基底部。手術時，應依次切開皮膚的全層直至骨膜，緊貼跟骨的外側壁將骨膜銳性剝離，將跟骰骨以及距下關節暴露出來，暴露的同時還要注意腓骨長短肌腱以及腓腸神經的保護。切開后，將皮膚翻開，暴露出骨膜的軟組織瓣，并將多枚細克氏釘打進距骨以阻擋皮瓣并擴大暴露面，將跟骰骨以及距下關節暴露出來后，用骨鑿撬起塌陷的關節面，并將其與距下關節面相對合，用斯式針固定跟骨與距骨，恢復Bohler角，并以此為據點，準確地復位移位的骨折塊。C臂X-ray可以對根骨的形態以及Bohler角的恢復情況加以了解。將跟骨外側的骨塊向內側擠壓以恢復跟骨的寬度，并于跟骨外側植入尺寸合適的重建鋼板，用螺釘將其固定。切口處要外置引流管用來引流，同時將斯式針拔除。

1.3 手術后的處理 手術后常規需靜脈注射抗生素1～2周，并將患肢抬高3～6 d，并于手術后1 d開始進行足部關節以及踝關節的活動，可根據滲出情況于手術后1～2 d后拔出引流管，于2周后拆線，4周后可以幫助患者進行不負重的踝關節功能鍛練，手術后10周左右可進行X-ray檢查，結果顯示骨折愈合后，可逐步加強負重行走練習，要達到完全負重則需要等到手術后4～6個月。對32名患者進行為期6～12個月的電話隨訪。

1.4 評價標準 優：評分為90～100分，具體表現為：行走正常，無疼痛，而且能夠恢復到原來的工作、生活狀態；良：評分為75～89分，具體表現為：行走基本正常，行走時可有輕微的疼痛，但恢復原來的工作、生活狀態仍有困難；可：評分為50～74分，具體表現為：跟骨的畸形比較復雜，行走時有明顯的疼痛，體力勞動的患者需要改變工作環境[2-3]。

2 結果

2.1 手術后足部功能恢復的優良率 參與手術的32名患者均完成為期6～12個月的電話隨訪。手術后X-ray顯示：跟骨增寬的距離<2 mm，Bohler角可恢復至30°～36°，按照Maryland評分系統，足部功能評價為優21足，評價為良12足，評價為可3足，優良率可達91.67%。

2.2 手術后的不良反應發生情況 2例患足出現手術切口的滲出，但經過換藥等操作后自愈；1例患足發生腓腸神經的損傷，不良反應的發生率為8.33%。

3 討論

跟骨是人體內最大的跗骨，它的關節結構有6個面，跟骨的凹陷面與后關節的凸起面相互交錯，因此跟骨具有較高的結構穩定性[4-7]。軸向的暴力會使得距骨撞向跟骨，從而引起跟骨的骨折，而骨折的程度、類型取決于暴力作用的位置、大小、方向以及患者本身骨質的好壞[8-11]。以往的跟骨骨折大多采取借助工具夾的閉合來復位或者經克氏針進行內固定，但是由于不能對骨折塊得不到復位和固定，其關節面不能恢復平整，長此以往會引起距下關節的僵硬和變形。而且傳統的手術術后會留有很多的并發癥，比如：距下關節痛、跟骰關節炎、腓腸肌攣縮或松弛、腓骨長肌腱鞘炎、骨刺以及神經卡壓。跟骨骨折所造成的跟骨骨折大部分位于關節的內部，而復位鋼板內固定治療的目的則是使跟骨的形態、Bohler角以及力線恢復正常，并且治療效果顯著、不良反應較少[12-14]。本組的32名患者，共36足，按照Maryland評分系統，足部功能評價為優21足，評價為良12足，優良率達到91.67%。這說明切開復位鋼板內固定治療跟骨關節內骨折在臨床上取得了良好的治療效果。另外，復位鋼板內固定治療跟骨骨折手術成功的關鍵在于：（1）根骨外側的L型切口的弧度不宜過小，并注意保證皮瓣的血液供應；（2）切開皮膚全層直至骨膜緊貼跟骨的外側壁將骨膜銳性剝離，將跟骰骨以及距下關節暴露出來，暴露的同時還要注意腓骨長短肌腱以及腓腸神經的保護；（3）手術時，應盡量保持關節平面與跟骨形態與生理狀態下的一致性；（4）術后縫合要注意，切口的對合要嚴密，盡量不留下死腔，引流管的位置要遠離手術切口拐角的位置，需待引流液小于3 mL再考慮將引流管拔除[15-16]；（5）手術后可以應用抗生素對患者進行預防感染治療，應用脫水藥物消除水腫；（6）必要時還可以應用復方丹參注射液或者低分子右旋糖苷等改善微循環的藥物進行治療。

總之，跟骨骨折采用復位鋼板內固定治療的效果顯著，而且不良反應較少，能夠最大限度的實現跟骨骨折的復位，而且手術后恢復的效果令患者滿意，值得在臨床中應用和推廣。

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