鼻內窺鏡下電凝加醫用膠涂布在頑固性鼻出血中的應用

劉煜

鼻出血是耳鼻喉科的常見病。傳統治療鼻出血的有效方法是鼻腔填塞。由于鼻腔的解剖結構復雜，填塞法止血常帶有較大的盲目性，因此易導致失敗，會給患者帶來很大的痛苦。對經前后鼻孔填塞止血失敗的病例，處理比較棘手。筆者總結了2008年3月-2012年10月使用鼻內鏡下雙極電凝加醫用膠涂布術止血在頑固性鼻出血中的治療經驗，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年3月-2012年10月使用鼻內鏡下雙極電凝加醫用膠涂布術治療頑固性鼻出血患者共25例，男19例，女6例；年齡：38～72歲，平均58.4歲；其中有高血壓病史者19例，有糖尿病病史者1例。

1.2 手術器械 儀器設備：日本產索尼鼻內窺鏡0度、30度及冷光源，上海產高頻雙極電凝，自制絕緣電凝頭，直徑2.5 mm，長15 cm，僅頭端裸露，其余部分裹以膠皮，頭端做成直或不同角度形狀。C型福愛樂醫用膠。

1.3 手術方法 患者多采用局部麻醉，采用0°及30°鼻內鏡，術中以0°鼻內鏡為主。患者取仰臥頭略高位，顏面部常規消毒、包頭、鋪巾，在鼻內鏡下操作，有前鼻孔填塞物的，抽取填塞物，負壓吸引器清除鼻腔內積血。用1%地卡因15 ml加1‰腎上腺素2 ml浸潤的棉片充分收縮和麻醉鼻腔黏膜，共3次，每次約5 min。待麻醉效果滿意后，仔細查找鼻腔出血部位點，然后進行雙極電凝，輸出功率25～35 W，使血管表面立刻閉塞凝固后再使用C型福愛樂醫用膠涂布，從而達到止血目的。對于年齡大的以及伴有高血壓和冠心病的患者，可在手術同時申請麻醉科進行心電監護，保障手術過程的安全性。所有患者出院后隨訪1～5個月。

1.4 療效評定標準 全部患者治療后觀察72 h進行療效判定。顯效：治療后鼻出血停止，無滲血，無需其他輔助治療，觀察期內無復發；有效：治療后出血量減少，無滲血，輔以其他保守治療，觀察期內滲血停止；無效：治療后鼻出血無改善，需其他填塞或手術方法繼續治療。

2 結果

所有25例患者在鼻內鏡下雙極電凝加醫用膠涂布術治療均能準確找到出血點并止血成功。其中24例鼻內鏡治療一次治愈，治愈率96%；1例患者術后2～3 d再出血，再次鼻內窺鏡治療后治愈；失敗率0%；有效率100%。隨訪3～6個月全部無復發，并無明顯并發癥產生（出現鼻腔粘連）。所有病例臨床隨訪期間沒有再次出血。

3 討論

鼻出血為耳鼻喉科常見急癥，約60%的人群曾發生過鼻出血[1]。病因多種，包括全身和局部兩大類。主要原因有：（1）鼻炎、鼻中隔偏曲、鼻腔腫物、鼻腔干燥造成黏膜脫水，纖毛功能下降，血管脆性增加。（2）心血管疾病如高血壓、冠心病、糖尿病等導致血管和收縮功能減退。（3）凝血功能障礙者血液不易凝固。頑固性鼻出血是指應用傳統的局部壓迫、血管收縮劑、鎮靜劑等方法均不能控制的鼻出血，可引起患者貧血，甚至出現失血性休克，危及生命。鼻出血治療方法也很多，凡士林紗條前鼻孔填塞是局部止血的最常用的有效方法之一，該方法方便、見效快，但患者痛苦巨大，但帶有較大的盲目性，由于鼻腔填塞造成通氣不暢而缺氧，可致血氧分壓降低和二氧化碳分壓升高，故對老年患者應注意心、肺、腦功能，易引起血壓升高、心率異常，誘發心、腦血管病變[2]，鼻腔內的凡士林紗條抽除時可能造成再次黏膜創傷而鼻出血。若反復填塞，可多次損傷鼻黏膜，造成新的創傷性出血，此種情況近年來在冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、冠狀動脈內支架植入術后鼻出血患者中有逐年增多的趨勢，因為術后為預防支架內血栓形成，所以術后均須雙重（阿司匹林100～300 mg/d，氯吡格雷100～300 mg/d）抗血小板治療至少1年，故易并發出血[3]。大劑量抗血小板藥物可以抑制凝血酶原的形成，引起凝血障礙，加重出血傾向[4]。

反復的填塞操作給鼻黏膜帶來損傷，給患者帶來相當大的肉體和精神痛苦。長時間的填塞，尤其是后鼻孔填塞，會引起中耳、鼻竇感染等并發癥，還有導致低氧血癥和心肌缺血的危險，對于一些老年患者和患慢性心腦血管疾病者具有潛在的生命威脅[5]。據 Schaitkin等統計其失敗率達26%～52%，69%伴有并發癥[6]。高頻雙極電凝設備相對普及，不必另行購置。應用雙極電凝術，在監視器的直視下查找出血點，進行出血點的電凝止血，高頻雙極電凝可以使局部組織產生高溫熱凝，造成組織凝固性壞死，迅速完成對血管的收縮凝固作用，將出血部位和出血灶凝固止血，對周圍組織損傷小。應用超長電刀頭，因刀頭細長可以適當彎曲塑行，直達出血部位準確止血，然后再進行局部使用C型福愛樂醫用膠涂布，雙重保險止血。醫用膠已經廣泛應用于臨床多學科的傷口粘合、漏口修復及組織切緣止血[7]。C型福愛樂醫用膠的應用既能止血，又能保持鼻腔通暢，避免了血氧分壓降低和二氧化碳分壓升高，引起血壓升高、心率異常，誘發心、腦血管病變發生，故對冠心病患者尤為適用，從而較好地解決了冠心病患者因長期服用抗凝及抗血小板等藥物引起的鼻出血并發癥的發生問題[8]。C型福愛樂醫用膠是由高純度α-氰基丙烯酸正辛脂（N2OCA）和α-氰基丙烯酸正丁脂（N2BCA）組成，醫用膠在陰離子作用下，2～6 s即可固化成膜，粘合力強，可以阻止紅細胞通過，有明顯地促進血液凝固作用，既可迅速止血，又可避免早期新鮮創面直接暴露，隔絕細菌的侵入。國內已見將C型福愛樂醫用膠用于鼻出血治療的文獻報道[9]。C型福愛樂醫用膠鼻腔局部噴涂治療后無需填塞鼻腔及換藥，減少了對鼻黏膜的摩擦和損傷，從而避免了因鼻腔填塞造成缺氧而誘發心、腦血管病的發生。內窺鏡下局部C型福愛樂醫用膠涂布，1次處理治愈。對于高血壓患者鼻內鏡下檢查出血點時，腎上腺素的使用應慎重。可以采用1%麻黃素加1%丁卡溶液對鼻腔進行黏膜表面麻醉和收斂。吸引管不應過粗，吸引時不宜直接吸引黏膜，吸力不宜太大，以免黏膜受損。電凝宜適度，使出血點結痂牢固，用吸引器輕吸不掉為度。對于出血位置在鼻腔前部且高頻雙極電凝探頭能夠觸及的，在鼻內鏡引導下用電凝凝固局部出血點。對于出血位置在鼻腔中后部且電凝探頭不能觸及的，對于經鼻內鏡下處理再度出血的患者，可于鼻內鏡下再次尋找出血點，局部使用C型福愛樂醫用膠涂布止血，一般均能治愈。本研究中1例經處理無效的患者經過鼻內鏡下重新局部C型福愛樂醫用膠涂布，觀察48 h后，未再出血。而筆者采用鼻內窺鏡下高頻雙極電凝止血，對鼻出血的部位幾乎沒有盲區，直視下準確無誤地到達出血部位[10]，電凝將其血管封閉，使血管表面立刻閉塞凝固而達到止血的。手術時間短暫，成功率高，并發癥少，視野清晰[11]。患者痛苦小，且住院時間短，手術對象不受年齡限制。在鼻內窺鏡高頻雙極電凝止血過程中，操作宜輕柔，尋找出血點很關鍵，電凝功率要適度，保護好正常鼻黏膜[12]。本研究結果顯示，鼻內鏡下高頻雙極電凝加C型福愛樂醫用膠的應用治療頑固性鼻出血的患者是一種準確、安全、有效的方法，其治愈率高，并發癥少，患者痛苦小，值得臨床推廣應用。

[1]葛圣蕾，伍偉景，謝鼎華.頑固性鼻腔后部出血的手術治療[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2003，2（9）：57.

[2]田勇泉，韓德民，孫愛華.耳鼻咽喉頭頸外科學[M].北京：人民衛生出版社，2011：77-78.

[3]中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.經皮冠狀動脈介入治療指南2009[J].中華心血管病雜志，2009，1（37）：4-8.

[4]楊寶峰.藥理學[M].北京：人民衛生出版社，2010：189.

[5]王士禮，陳學明，張浩，等.鼻內窺鏡在頑固性鼻出血診治中的作用[J].中國內鏡雜志，2004，7（3）：21-22.

[6]張鐳.鼻內鏡下微波治療頑固性鼻出血32例臨床分析[J].中國內鏡雜志，2000，6（3）：65.

[7]田霞，盧永順.福愛樂醫用膠（FAL）及其應用[J].國際外科學雜志，2006，1（33）：74-78.

[8]劉煜，姜杰.醫用膠治療冠狀動脈內支架植入術后鼻出血的觀察[J].中國創新醫學雜志，2013，5（10）：122-124.

[9]張瓊，袁琨.醫用膠在頑固性鼻出血的療效觀察[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，23（20）：947-948.

[10]彭志林，舒暢，殷瀟，等.鼻內鏡用于頑固性鼻出血治療24例[J].中華全科醫師雜志，2004，3（3）：214-215.

[11]張小明，鄧云，謝伯妹，等.鼻內鏡下電凝法治療鼻出血（附56例分析）[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，1997，3（2）：125.

[12]沈小燕，沈勤峰，周云程.鼻內鏡在鼻出血的臨床應用[J].蘇州醫學，2004，27（2）：92.