聚四氟乙烯膜在復發性淚囊炎鼻內窺鏡手術中的應用

樊江波 楊萍 丁永磊 陳蘭

鼻腔內窺鏡淚囊造孔術治療淚囊炎在臨床上已得到逐步推廣，但術后淚囊鼻腔吻合口往往因組織過度增生而發生閉鎖[1-3]，而吻合口瘢痕閉鎖是淚囊炎復發的主要原因[4-7]。鼻腔內窺鏡淚囊造孔術后復發性淚囊炎是目前亟待解決的臨床難題。不過醫學技術與科技的發展，隨鼻內窺鏡下淚囊鼻腔造孔術為慢性淚囊炎患者提供了一種新的手術方法，在傳統淚囊鼻腔吻合術失敗后患者的治療上更顯示出其優勢。本院對以上患者應用鼻腔內窺鏡再次實施淚囊造孔術，術中用聚四氟乙烯膜做支撐材料，留置1～3個月，取得滿意效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月-2012年1月因慢性淚囊炎而施行鼻腔內窺鏡淚囊造孔術后復發患者，表現為術后再次出現溢淚、溢膿癥狀，淚道沖洗不通暢。共收集23例（23眼），其中男9例（9眼），女14例（14眼），年齡40～59歲，平均52.1歲。距手術時間最長2年，最短30 d，平均15個月。經手術探查證實，淚囊吻合口處均有不同程度瘢痕收縮和肉芽生長導致吻合口閉塞。

1.2 手術方法 患者取仰臥位，常規消毒鋪巾，0.5%鹽酸丙美卡因溶液滴眼，1%地卡因10 ml加0.1%鹽酸腎上腺素2 ml浸濕棉片，行鼻腔黏膜表面麻醉2次，5 min/次。2%的鹽酸利多卡因1 ml眶下神經阻滯麻醉，1 ml鼻腔黏膜淚囊投影區黏膜下麻醉。淚道探針經下淚小管經淚囊原造瘺口處將鼻腔黏膜頂起，部分患者稍用力可從原造瘺口穿入鼻腔，清除阻塞的凝血塊、分泌物及壞死脫落組織，以鐮狀刀沿淚道探針周圍切開黏膜及瘢痕組織，作一大小約8 mm×8 mm淚囊造瘺口，充分止血。對術中發現原骨孔偏小者，用電鉆擴大，使骨孔擴至8 mm×8 mm。自下淚小點用淚道探針導入0號絲線于鼻腔內形成線環，將經高溫高壓滅菌、長約40 mm、直徑約4 mm的聚四氟乙烯膜折疊于線環上，經造瘺口處拉入淚囊約4 mm，于下淚點處將絲線一端剪斷取出，造瘺口處涂妥布霉素地塞米松眼膏，結束手術。

1.3 術后處理 定期在鼻內窺鏡下更換藥物，并清楚鼻腔內分泌物以及傷口干痂與肉芽，為術后恢復提供衛生的環境。術后1周內需使用糖皮質激素及口服抗生素，使用0.1%呋嘛液滴鼻2周。3個月后取硬膜外麻醉導管，硬膜外麻醉導管取出后每周需要對淚道進行沖洗，1次/周，持續1個月，之后每月清洗1次，持續6個月。

1.4 療效判定標準 采用韓德民等[8]的療效判定標準。（1）治愈：中鼻甲前端鼻腔外側壁鼻腔造孔形成，上皮化，流淚、流膿癥狀消失，沖洗淚道通暢。（2）好轉：中鼻甲前端鼻腔外側壁淚囊造孔形成，上皮化，癥狀減輕，沖洗淚道通暢或加壓后通暢。（3）無效：癥狀無緩解，沖洗淚道不通或加壓后仍不通，造瘺孔閉鎖。治愈和好轉均視為手術成功，兩者相加計有效率。

2 結果

手術探查發現，本組23例淚囊吻合口阻塞，其中纖維結締組織膜封閉19例，占82.6%；淚囊腔及吻合口均被纖維組織填塞4例，占17.4%；未見吻合口骨性封閉的病例，但發現骨窗過小1例，骨窗位置不當3例。

本組病例拔膜時間為1～3個月，隨訪3～6個月。23例中，5例l個月撤膜，18例3個月撤膜。本組治愈17例，治愈率73.9%，4例好轉，好轉率17.4%，有效率為91.3%。無效2例在術前行淚囊造影發現囊腔約2 mm×2 mm大小，淚囊吻合口瘢痕收縮嚴重，在鼻內鏡下淚道探針檢查時，其吻合口處黏膜活動度差，阻塞感明顯。

3 討論

自從1914年Toti’s首先描述淚囊鼻腔吻合術以來，大多數醫生都認為采用外路切口治療淚道阻塞手術成功率高，被廣泛接受。面部瘢痕是外路淚囊鼻腔吻合術的最大缺點。最小的損傷和最好的療效一直是淚道病學者的追求，消除面部疤痕的根本辦法是不做面部切口，這一點只有鼻內淚囊鼻腔吻合術可以做到。鼻內方法是1893年由Caldwell提出，但當時由于術中鼻內結構不易看清，限制其推廣應用。近年來，先進內窺鏡的發展喚醒了人們對鼻內方法的興趣，1989年McDonogh報告了第一例鼻內窺鏡下淚囊鼻腔造孔術，尤其是復發性淚囊炎者，更顯出此技術的優勢。

鼻腔內窺鏡淚囊造孔術后因局部水腫粘連以及瘢痕收縮等原因造成瘺口再度閉鎖導致手術失敗[9-10]。本組23例均見淚囊吻合口阻塞，以淚囊吻合口纖維結締組織膜封閉多見，占82.6%，淚囊腔及吻合口均被纖維組織填塞較少，占17.4%。

為解決造瘺口堵塞問題，臨床中曾做過較多嘗試。有研究嘗試經淚小管環形植入人工鼻淚管[11]，但因存在人工淚管脫落、淚小點豁裂、患者術后舒適度差等缺點，限制了其臨床應用。絲裂霉素能有效抑制纖維細胞增殖，阻止成纖維細胞產生膠原物質，減少瘢痕形成。在慢性淚囊炎及復發性淚囊炎術中，能有效防止術后瘢痕形成[12-14]。但其療效與劑量密切相關，劑量過大、作用時間過長會產生嚴重并發癥[15]。

聚四氟乙烯膜耐高低溫，組織相容性好，直徑可控，1～3個月拔膜后的直徑保持在植入前的水平。根據造瘺口周圍組織生長情況決定留置時間，該膜有一定的低彈性，牽拉后可出現彈性回縮，不易脫落。范金魯等報道，聚四氟乙烯膜做為淚囊炎術后造孔支撐材料，很好地解決了術后早期造孔閉鎖和狹窄的問題[16-19]。筆者在對鼻腔內窺鏡淚囊造孔術后復發性淚囊炎病例的治療中，再次實施鼻腔內窺鏡淚囊造孔術，術中用聚四氟乙烯膜做支撐材料，留置1～3個月，取得了滿意效果，治愈率73.9%，有效率為91.3%。分析其原因，筆者認為：（1）術中采用聚四氟乙烯膜做支撐材料，上皮細胞覆蓋創面，保持了淚道通暢，有效地防止了肉芽組織的生長，避免造瘺口瘢痕封閉。（2）對原骨窗過小、骨窗位置不當患者，再次擴大骨窗，保障充分引流。無效2例，去除留置物1～3個月造瘺口重新閉鎖，術前淚囊造影顯示囊腔過度狹小，術中證實淚囊及造孔被纖維瘢痕組織充填，淚囊吻合口瘢痕收縮嚴重，考慮和淚囊黏膜纖維化有關。

對于此手術筆者的體會是：（1）手術應徹底切除局部瘢痕組織，充分擴大淚囊內壁開口，使淚囊開口周邊與四周鼻腔正常黏膜貼近；（2）重視處理鼻腔病變是防止淚囊炎復發的重要措施；（3）為確保臨床效果，用硬膜外麻醉導管吻合口內支撐，3個月后拔除，防止吻合口再阻塞；（4）術后定期復查，了解造孔情況，及時處理局部肉芽組織，是手術成功的關鍵因素之一。術后在內窺鏡下及時清理術腔的干痂、肉芽、鼻腔黏膜粘連，對保持淚囊鼻腔吻合口開放狀態有著重要作用，可大大提高手術治愈率。

綜上所述，對鼻內窺鏡淚囊鼻腔造孔術后復發性淚囊炎應用聚四氟乙烯膜做再造孔術后支撐物有較好的臨床療效，手術成功率高，留膜期間患者舒適度好。但由于臨床病例較少、隨訪期短，其遠期療效有待進一步觀察。

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