慢性中耳炎并發迷路瘺管手術治療的臨床研究

朱才高

長沙唯爾耳鼻咽喉專科醫院耳鼻咽喉科，湖南長沙 410100

迷路瘺管（labyrinthe fistula），又稱局限性迷路炎或迷路周圍炎，是慢性中耳炎患者較為常見的顱外并發癥，多為膽脂瘤侵犯迷路骨質引起[1]。目前，術前一般可明確迷路瘺管的大小和位置，但手術中如何處理迷路瘺管仍存在爭議[2-3]。在臨床實踐中，通過Ⅰ期手術修復迷路瘺管，取得了良好的療效，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年1月～2012年5月在長沙唯爾耳鼻咽喉專科醫院耳鼻咽喉科治療的慢性中耳炎并發迷路瘺管患者62例。納入標準：臨床表現及輔助檢查結果符合慢性中耳炎并發迷路瘺管的診斷標準；排除標準：①其他類型中耳炎；②合并有心、肝、腎等重要臟器功能不全，無法耐受手術者；③不合作或數據不全影響療效判斷者。本研究經醫院倫理委員會審查通過，所有入選患者均自愿參加本研究，并簽署知情同意書。其中男38例，女24例；年齡20～68 歲，平均（41.5±6.5）歲；左耳 20例，右耳42例；術前聽力學檢查（純音聽閾測聽），單純傳導性聾25 耳，混合性聾31 耳，全聾 6 耳；病程 1～30年，平均（11.0±5.0）年；病程中有眩暈病史者20 耳，耳鳴16 耳，伴周圍性面癱2例，瘺管試驗陽性33 耳，術前行顳骨高分辨率CT（HECT）掃描發現瘺管48 耳。

1.2 手術方法[4-5]

全麻下行開放式乳突根治并聽力重建術。取耳后手術切口，在高倍鏡下細致分離并清除中耳乳突病變的組織，包括瘺管表面與其周圍肉芽、膽脂瘤上皮等，使用磨光鉆將瘺管周圍增生的骨質磨平，進行一期修復。對于迷路骨質被吸收但膜迷路完整的瘺管，單純用顳肌筋膜封閉瘺管，即把根據瘺管大小將顳肌筋膜剪成大于瘺管的片狀，覆蓋在瘺管表面；對于骨迷路與膜迷路同時破壞，且形成瘺口者，不論瘺口深度，均選用耳廓軟骨和顳肌筋膜覆蓋，周圍用生物蛋白膠固定，其后再行個體化的鼓室成形術以重建聽力。外敷明膠海綿，以碘仿紗條填塞術腔。術后每隔1 天行傷口換藥，預防性應用抗生素7 d，地塞米松3 d，術后1 周取出紗條。

2 結果

2.1 手術及瘺管修復情況

術前發現48例（48 耳）迷路瘺管，術中發現14例（14耳），包括膽脂瘤型中耳炎49例、骨瘍型中耳炎13例，均為病理檢查證實；55例是水平半規管瘺，5例屬上半規管瘺，2例同時存在水平和上部分病變。所有患者均Ⅰ期修補成功。

2.2 術后癥狀

術后患者均有程度不一的眩暈感，術后3 d 左右癥狀最重，對癥治療5～14 d 后眩暈消失或改善，平均時間為（8.7±2.2）d；所有患者術后 30～56 d 干耳，術腔上皮化，平均時間為（42.8±6.0）d；9例患者術后聽力無明顯變化，而6例患者術前被診斷為全聾，剩余53例患者術后均有不同幅度的提高，其中26例（41.93%）患者語頻氣導聽力改善＞15 dB。2例術前周圍性面癱患者術后面癱癥狀逐漸消失，面肌功能逐漸恢復；無醫源性面癱發生病例。術后隨訪0.5～3.0年，平均（2.1±0.6）年，未見眩暈復發。

3 討論

迷路瘺管是慢性中耳炎的常見并發癥之一，發病率為3.6%～15.2%[6]。本研究的62例研究對象來源于研究期間在長沙唯爾耳鼻咽喉專科醫院治療的916例慢性中耳炎患者，該樣本發病率為6.77%，在文獻[6]報道的發病率范圍內。臨床及文獻[7]研究顯示，迷路瘺管依次多見于外半規管、上半規管、后半規管、鼓岬、卵圓窗、耳蝸以及內耳道，本研究中，55例（88.71%）為水平半規管瘺，5例（8.06%）為上半規管瘺，2例（3.23%）同時存在水平半規管瘺和上半規管瘺，與文獻[7]報道基本一致。既往術前診斷迷路瘺管多依據瘺管試驗，但該方法常因瘺管口大小、部位、病變程度、檢查方法及敏感性的個體差異等因素的影響，實際診斷率并不令人滿意，有文獻報道[7]其陽性率為25.0%～72.0%，因此瘺管試驗陰性者并不能排除迷路瘺管存在的可能性。近年來，HRCT 的應用提高了診斷的陽性率，有文獻[8]表明，顳骨HRCT 掃描陽性率可達93.0%～97.2%，假陽性率不超過5.0%，但應注意試驗結果的陰性有時并不可靠。本研究中，部分患者進行了瘺管試驗和（或）顳骨HRCT 掃描，陽性率與文獻報道[7-8]的水平基本一致。迷路瘺管的常見臨床癥狀主要有聽力下降、耳鳴、眩暈、耳漏、耳痛等，本研究病程中有眩暈病史者20例，占32.26%，這提示迷路瘺管發生后，眩暈可能并不是首發或主要癥狀，其原因可能與局部骨質未被完全吸收、膽脂瘤或肉芽組織未與骨內膜或膜迷路接觸，而未影響前庭功能等有關。

目前，慢性中耳炎伴迷路瘺管的手術方法仍存在一定的認識分歧[9-10]，主要表現在：①完壁式或開放式的選擇；②是否剔除瘺管局部膽脂瘤基質，是否同步行Ⅰ期或Ⅱ期手術。根據筆者多年來的臨床工作經驗，并參照相關文獻[9-10]及循證醫學的證據[11-12]，一般認為開放式術式雖然比較成熟，特別是對于膽脂瘤已破壞外耳道后壁，抑或術前患者聽力已經基本喪失者，完壁式技術多不推薦。對于瘺管的處理，一般需要綜合考慮瘺管口大小、位置、深度與術者的經驗。在手術中，對于單純骨迷路破壞膜迷路完整、骨迷路及膜迷路均破壞的患者，手術應區別對待；對于骨迷路及膜迷路均破壞者，術中宜采用筋膜填塞，簡單易行，節約手術時間，手術并發癥少，對聽力無明顯干擾，具有較高的安全性；對于耳蝸瘺管的患者可適當擴大切除范圍。

在本研究中，所有患者均采用開放式手術且Ⅰ期清除膽脂瘤基質并修補瘺管，術后患者均取得了良好的治療效果。術前所有患者均有程度不等的感音神經性聽力損失，表明迷路瘺管患者內耳功能可能已經遭受不同程度的損害，經手術治療后，53例（85.48%）術后聽力均有程度不等的改善，26例（41.93%）患者的語頻氣導聽力提高超過15 dB。在解剖結構上，面神經管與外半規管相互毗鄰，故外半規管病變常波及面神經管，本研究中2例患者即伴周圍性面癱，經手術治療術后2例患者面癱癥狀逐漸消失，面肌功能逐漸恢復；且未見醫源性面癱病例發生，表明開放式乳突根治+聽力重建術比較安全，并未影響其毗鄰的面神經管。

綜上所述，開放式乳突根治加聽力重建術可能是治療慢性中耳炎并發迷路瘺管比較優化的方案，對于瘺管區域病變的處置，應綜合考慮，對瘺管大、病變重者應行二期手術。

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