54例不能手術的惡性腸梗阻合并重度癌痛的治療體會

廖亞勇 管 靜 陳耀成 李本珊

南方醫科大學附屬江門醫院腫瘤科，廣東江門 529000

惡性腸梗阻是腹部腫瘤常見并發癥，惡性腸梗阻可以由腫瘤本身引起（腫瘤侵犯腸腔或腫瘤壓迫、牽拉腸管），也可能由于良性原因如腸道粘連、放療后腸道損傷、腸扭轉、低鉀血癥等引起[1]，究其原因也和腫瘤有直接或間接的相關性。惡性腸梗阻的臨床表現主要有腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、肛門停止排氣排便等。本研究綜合不能手術的惡性腸梗阻合并重度癌痛的治療體會，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1月～2012年3月南方醫科大學附屬江門醫院治療的惡性腸梗阻合并重度癌痛患者54例，分為兩組，單純阿片治療組27例，僅給予阿片類藥物鎮痛治療，其中男13例，女14例，年齡47～76歲，原發腫瘤部位為：結腸癌20例，宮頸癌2例，卵巢癌5例；聯合治療組27例，在阿片類藥物鎮痛治療的基礎上加用生長抑素類聯合治療，其中男11例，女16例，年齡42～75歲，原發腫瘤部位為：結腸癌16例，宮頸癌1例，卵巢癌8例，子宮內膜癌2例。所有的病例皆經過腹部立臥位X片確診為完全性機械性腸梗阻，且經普外科會診后，認為無手術指征或者患者及家屬不同意手術。入組患者無呼吸衰竭、慢性或急性心功能障礙、腦功能障礙及嚴重肝腎功能不全，且無阿片類藥物濫用史。

1.2 治療方法

所有病例都已行禁食、胃腸減壓，留置中心靜脈管進行腸外營養，阿片類藥物治療組采用阿片類藥物維持鎮痛（芬太尼透皮劑外貼或靜脈持續泵注舒芬太或嗎啡注射液），聯合用藥組在阿片類藥物鎮痛治療的基礎上加用醋酸奧曲肽注射液（瑞士諾華，批號485492，1 mL∶0.1 mg）0.6 mg＋生理鹽水44 mL微量泵持續泵入（2 mL/h）聯合治療，兩組皆根據2011年版的成人癌痛治療實踐指南進行藥物劑量調整，如出現爆發痛則應用嗎啡注射液3～5 mg靜脈推注，然后統計追加藥物的劑量作為劑量轉換總量換算的依據。如出現阿片類相關并發癥，予對癥治療。

1.3 疼痛程度分級

選用數字疼痛強度評分法（NRS）進行評價疼痛情況。0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。本研究所有病例皆為重度癌痛，兩組中位疼痛分值均為8分。

1.4 癌痛緩解度評定標準

完全緩解：無痛；部分緩解：疼痛較給藥前明顯減輕，睡眠基本不受干擾；輕微緩解：疼痛較給藥前減輕，但仍感有明顯疼痛，睡眠受干擾；無效：與治療前相比無明顯減輕。總有效=完全緩解＋部分緩解。

1.5 觀察指標

分別記錄兩組患者治療后1周疼痛NRS評分分值及變化，記錄每日胃液量，連續記錄1周；觀察記錄患者用藥后不良反應如嘔吐、頭暈、尿潴留、意識障礙、呼吸抑制等的發生。

1.6 統計學方法

采用統計軟件SPSS 16.0對數據進行分析，正態分布的計量資料以均數±標準差表示，兩獨立樣本的計量資料采用t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組鎮痛治療結果比較

單純阿片治療治療組完全緩解7例，部分緩解18例，輕微緩解1例，1無效例。聯合治療組完全緩解14例，部分緩解12例，輕微緩解1例。總有效率兩組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；聯合治療組完全緩解率[55.56%（15/27）]高于單純阿片治療組[25.93%（7/27）]，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組鎮痛治療結果比較[n（%）]

2.2 兩組胃液量情況比較

單純阿片治療組胃液量為（1 820±546.41）mL/d，聯合用藥組胃液量為（832±390.3）mL/d，差異有統計學意義（P=0＜0.05），提示聯合用藥可以明顯減少患者胃液量分泌。

2.3 兩組伴隨癥狀發生率比較

單純阿片治療組腹脹減輕7例，發生嘔吐14例，頭暈10例，尿潴留6例；聯合用藥組腹脹減輕17例，發生嘔吐2例，頭暈11例，尿潴留4例，兩組皆未發生呼吸抑制或意識障礙。聯合治療組腹脹減輕率[62.96%（4/27）]優于單純阿片治療組[25.93%（7/27）]，差異有統計學意義（P＜0.05）；聯合治療組嘔吐發生率[14.81%（4/27）]低于單純阿片治療組[51.85%（14/27）]，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組頭暈[40.74%（11/27）、37.03%（10/27）]、尿潴留發生率[14.81%（4/27）、22.22%（6/27）]比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組伴隨癥狀發生率比較[n（%）]

3 討論

惡性腸梗阻是腹部及盆腔惡性腫瘤患者常見的并發癥，其中以卵巢癌和晚期結腸癌、直腸癌發生率最高[2]，其他部位的腫瘤發生腸道轉移、惡性淋巴瘤腸道侵犯等也是惡性腸梗阻的發生原因之一。惡性腸梗阻合并癌痛具有以下特點：①主要為內臟痛和（或）神經痛，主要是由于腫瘤原發灶或轉移灶浸潤腸管、腸系膜淋巴結或腹盆神經叢引起[3]；②持續性鈍痛，腹盆神經叢受累會導致神經病理性疼痛，在不能有效控制腫瘤、去除病因的情況下，患者疼痛呈持續性，而由于腸道的蠕動而陣發性加重；③單純應用阿片類藥物效果欠佳；④口服阿片類藥物鎮痛治療途徑往往被切斷，不再作為首選的給藥途徑；⑤多屬于頑固性癌痛，鎮痛治療總體療效欠佳。

目前治療惡性腸梗阻合并重度癌痛藥物，主要有以下幾種：

3.1 阿片類藥物

為中樞性鎮痛藥物，目前仍是惡性腸梗阻合并重度癌痛患者治療的首選，由于患者不能口服用藥，芬太尼透皮劑是該類藥物的首選，臨床上芬太尼針劑、嗎啡注射液、枸櫞酸舒芬太尼注射液等應用也較廣泛，哌替啶因鎮痛時間僅為2～4 h，且其代謝產物去甲哌替啶易興奮中樞而產生嚴重不良反應，藥物成癮性高，在臨床上不推薦使用[1]。常用的片劑有羥考酮緩釋片、羥考酮控釋片、嗎啡緩釋片，此類藥物主要經直腸途徑給藥，蔣新建等[4]通過嗎啡緩釋片直腸給藥治療惡性腸梗阻癌痛患者，直腸給藥7 d過程中，總有效率達100%（47／47），癌痛的完全緩解及部分緩解達到93.6%（44/47），取得了很好的療效，但經直腸給藥途徑對于已經行腹部或盆腔手術的腫瘤患者來說，患者對反復的經直腸塞入藥物普遍的接受度差，且患者腸道黏膜吸收不穩定，常不能維持有效地血藥濃度，容易造成患者癌痛控制不理想，故該給藥途徑并未寫入2007年“晚期癌癥患者合并腸梗阻治療的專家共識”中[5]。

3.2 糖皮質激素

皮質醇類藥物在內科藥物治療惡性腸梗阻的地位很高，由于其除了具有很好的止吐作用，特別是和5-羥色胺3（5-HT3）受體拮抗劑聯合應用時，止吐效果明顯，還能減輕腸道腫瘤及受侵犯神經周圍的水腫[6]。但在2007年“晚期癌癥患者合并腸梗阻治療的專家共識”中提到，由于長期使用糖皮質類激素存在許多不良反應的風險如消化道出血、引起水鈉潴留誘發心功能不全、感染等，因此惡性腸梗阻治療中使用糖皮質激素時應權衡利弊[5]，但也有學者進行回顧性分析表明，每日靜脈注射6～16 mg地塞米松可能對緩解腸梗阻有效及相對安全的。

3.3 生長抑素類似物

臨床上常用的生長抑素類似物有奧曲肽、思他寧和長效奧曲肽（簡稱善龍），它具有抑制胰腺一級胃腸道的內、外分泌功能，抑制多種腸道激素的釋放，減少胃腸道、膽道分泌、減少腸道蠕動、降低胃腸道血流、促進胃腸道對水電解質的重吸收，可以有效改善疼痛癥狀，由于其能抑制腸道蠕動，可以有效地控制腸道痙攣性疼痛的發生，減少患者爆發痛的次數。謝海慧等[7]、吳俊東等[8]等分別應用奧曲肽及思他寧治療卵巢癌合并腸梗阻及胃腸道腫瘤所致腸梗阻的患者，認為在常規治療的基礎上加用生長抑素類似物可以減輕患者不適癥狀，包括緩解腹痛，顯著提高患者生活質量。

3.4 抗膽堿能藥物

常用的外周膽堿能抑制劑主要有氫溴酸東莨菪堿、山茛菪堿等，能抑制胃腸道分泌功能，抑制胃腸平滑肌蠕動，對于腸梗阻的爆發痛也有較好的作用。

3.5 其他藥物

加巴噴丁作為一種抗癲癇類藥物，近年來也已經廣泛應用于神經性疼痛[9-10]，取得了良好的鎮痛效果，辛立等[11]通過口服加巴噴丁與鹽酸嗎啡片治療神經性癌痛進行比較，加巴噴丁對中重度晚期癌癥患者內臟痛緩解率分別為83.33%和25.57%，在治療中度疼痛具有優勢而在重度疼痛治療效果則不理想（P＜0.05）。但加巴噴丁作為口服制劑在惡性腸梗阻的應用受到明顯的限制。鎮靜類藥物如咪達唑侖等最為輔助用藥在頑固性癌痛中的應用也日漸增多。

本研究通過單純應用阿片類藥物與聯合用藥（在阿片類藥物基礎上聯合應用生長抑素類似物）進行比較，聯合治療組完全緩解率[55.56%（15/27）]高于單純阿片治療組[25.93%（7/27）]，差異有統計學意義（P＜0.05）。聯合治療組腹脹減輕率[62.96%（4/27）]優于單純阿片治療組[25.93%（7/27）]，差異有統計學意義（P＜0.05）；聯合治療組嘔吐發生率[14.81%（4/27）]低于單純阿片治療組[51.85%（14/27）]，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組頭暈、尿潴留發生率方比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。故對于不能手術干預的惡性腸梗阻伴有重度癌痛的患者，聯合用藥具有協同鎮痛作用，優于阿片類單藥治療，結果也體現了生長抑素類似物在惡性腸梗阻所致重度癌痛治療中的獨特的地位。究其原因，腹部及盆腔惡性腫瘤導致的惡性腸梗阻的主要原因是腫瘤侵犯、壓迫、牽拉盆腔、腸腔所致，并且由于腸道的陣發性痙攣而呈陣發性加重；生長抑素類似物如奧曲肽能抑制多種腸道激素的釋放，有效地減少胃腸道、膽道液體分泌、減少胃腸道蠕動、降低胃腸道血流、同時能促進胃腸道對水、電解質的重新吸收，從而能有效地控制腸道痙攣性的發生，直接減少該類患者爆發痛的次數，與其他學者的報道[7-8]基本一致，故生長抑素類似物在聯合阿片類藥物具有協同鎮痛的效果。但對于未能緩解及輕微緩解的病例，臨床上相關影像學結果提示皆為腹腔、盆腔廣泛種植粘連轉移的腫瘤患者，總體鎮痛效果欠滿意，對于這一部分患者的鎮痛治療仍值得我們進一步去探討；黃麗霞等[12]在CT引導下同時對腹腔神經叢聯合上腹下神經叢注入無水酒精進行損毀，與治療前相比較，患者阿片類藥物用量明顯減低，提高了患者的生活質量，在有經驗的疼痛科或麻醉科醫師的操作下是安全的。因其畢竟屬于有創性的治療，臨床上主要仍作為藥物控制不理想的重度癌痛患者治療的一種補充手段。

綜上所述，對于伴有重度癌痛的不能手術干預的惡性腸梗阻患者，在應用強阿片類藥物的治療的基礎上聯合應用生長抑素類似物可以更有效的減輕患者癌痛、緩解腹脹、嘔吐等不適癥狀，提高患者的生活質量。

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